史建國 高 軍 杜 斌 方 向

山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟南 250013

額葉癲癇手術(shù)預后因素分析

史建國 高 軍 杜 斌 方 向

山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟南 250013

目的 研究額葉癲癇臨床發(fā)作特點及與手術(shù)預后相關(guān)的各因素分析。 方法 以我院27例隨訪1～2年的額葉癲癇手術(shù)患者為研究對象，分析臨床發(fā)作特點、額葉發(fā)作起始部位，應用Engel、ILAE 術(shù)后分級進行預后分析。 結(jié)果 17例患者術(shù)后達到Engel 分級Ⅰ級，15例患者術(shù)后達ILAE 分級Ⅰ級；致癇灶切除手術(shù)患者預后較其他手術(shù)方式好；手術(shù)部位與磁共振表現(xiàn)不是手術(shù)預后的影響因素。 結(jié)論 長期隨訪顯示額葉癲癇總體預后較好，術(shù)前個體化評估、病灶完整切除是手術(shù)預后關(guān)鍵。

額葉癲癇；癲癇手術(shù)；預后

額葉癲癇手術(shù)治療效果較好， 50%左右患者手術(shù)預后達Engel 分級Ⅰ級或ILAE 分級Ⅰ級[1-2]。上述研究術(shù)后隨訪時間短，一般認為額葉癲癇較顳葉癲癇效果差[3]。文獻報道額葉癲癇患者中MR陰性[4]、全部性頭皮腦電圖型[5]、術(shù)前頻繁發(fā)作是影響手術(shù)預后的主要因素。

各個癲癇中心有不同的癲癇手術(shù)方法和手術(shù)標準，應用單一的預后分級進行分析往往不能體現(xiàn)個體化治療的價值。癲癇患者術(shù)后分析大多集中在發(fā)作程度的改善而忽略藥物治療、智力及社會生存能力的預后分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2010～2014年在我科行手術(shù)確診的27例額葉癲癇患者，其中男17例，女10例，發(fā)病起始年齡0～32歲，平均（9.4±8.2）歲、手術(shù)治療年齡3～53歲，平均（21.9±10.8）歲、 癲癇病程1～27年，平均（12.5±7.9）年；行顱內(nèi)監(jiān)測7例，術(shù)后隨訪12～24個月。

1.2 術(shù)前評估

入院后詳細詢問病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，所有患者均行長程視頻腦電監(jiān)測、顱腦MRI檢查、神經(jīng)心理學評估，部分患者行PET和（或）顱內(nèi)腦電監(jiān)測。（1）視頻腦電圖監(jiān)測：應用美國Nicolet公司128/64導長程VEEG系統(tǒng)，按國際10-20系統(tǒng)將各個電極按位置安裝，進行長程VEEG監(jiān)測，盡可能多的捕捉發(fā)作期腦電圖變化（至少3次）。（2）顱腦MRI檢查：所有患者術(shù)前行顱腦MRI檢查（美國GE公司1.5T超導型磁共振），常規(guī)包括橫斷面、矢狀面和冠狀面的T1加權(quán)、T2加權(quán)和FLAIR序列成像。

1.3 手術(shù)方法

27例患者均行手術(shù)治療，其中致癇灶切除術(shù)20例，致癇灶離斷術(shù)5例，致癇灶切除術(shù)＋皮層熱灼術(shù)2例。

1.4 預后評估

采用Engel術(shù)后效果分級及國際抗癲癇聯(lián)盟預后分級進行評估。為便于分析，將Engel Ⅰ、Ⅱ級定義為預后良好，Ⅲ、Ⅳ級定義為預后不良。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后常規(guī)服用抗癲癇藥，每3～6個月隨訪一次，常規(guī)復查腦電圖。

2 結(jié)果

27例患者共記錄到67次癲癇臨床發(fā)作，有先兆發(fā)作2例，雙側(cè)非對稱性強直4例，一側(cè)肢體強直9例，過度運動3例，出現(xiàn)GTCS發(fā)作5例，植物神經(jīng)癥狀4例，偏轉(zhuǎn)發(fā)作4例，小便失禁2例。27例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪12～24個月，預后良好19例，預后不良8例；術(shù)后1年隨訪預后良好15例，詳見表1～2。手術(shù)結(jié)果：術(shù)后無死亡患者，術(shù)后顱內(nèi)感染1例，皮下積液2例，術(shù)后ILAE及Engel分級詳見表2～3。致癇灶是否完全切除與手術(shù)預后的關(guān)系：致癇灶全切患者20例，Engel分級Ⅰ級14例；致癇灶離斷術(shù)5例，Engel分級Ⅰ級2例；致癇灶切除術(shù)＋皮層熱灼術(shù)2例，Engel分級Ⅰ級1例，詳見表4。致癇灶部位與預后關(guān)系：額葉內(nèi)側(cè)面（包含SMA區(qū)）9例，Engel分級Ⅰ級5例；額葉外側(cè)面11例，Engel分級Ⅰ級7例；額極3例，Engel分級Ⅰ級2例；額葉底面（包含額眶回）4例，Engel分級Ⅰ級3例，詳見表5。臨床癥狀學與預后關(guān)系：本研究共記錄到67次發(fā)作，所有先兆及發(fā)作均應用視頻腦電檢測系統(tǒng)記錄用于術(shù)前分析，對一側(cè)肢體強直或陣攣、頭眼偏轉(zhuǎn)發(fā)作等有定測定位價值癥狀進行分析，癥狀學具有定位定測價值的病例19例，預后良好13例，預后不良6例，詳見表6。術(shù)后病理：術(shù)后病理證實局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良16例，壞死及膠質(zhì)增生合并瘢痕4例，腦炎3例，胚胎發(fā)育障礙性神經(jīng)上皮瘤2例，血管畸形1例，囊蟲1例，詳見表7。

表1 患者一般資料

表2 27例患者Engel預后分級

表3 27例患者 ILAE預后分級

表4 手術(shù)方式與預后

表5 病變部位與手術(shù)預后

表6 臨床癥狀學與預后

表7 術(shù)后病理與手術(shù)預后

3 討論

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見發(fā)作性疾病，其中額葉癲癇占25%左右，是一種比較常見的類型，其發(fā)病率僅次于顳葉癲癇居第2位[6]，難治性癲癇往往藥物難以控制，需要手術(shù)干預，但手術(shù)預后較顳葉內(nèi)側(cè)面癲癇差，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后Engel class I17例 占總病例63%， Engel class Ⅰ和Ⅱ級總共達19例，占總病例70%，與以往研究相似[2，7]。發(fā)病年齡、病程、手術(shù)時機與預后無關(guān)。詳盡的術(shù)前評估是提高手術(shù)治愈率的前提，手術(shù)治療的目的是術(shù)后癲癇發(fā)作停止和盡可能少的神經(jīng)功能缺失。額葉包含軀體運動區(qū)（M1）、運動前區(qū)、語言區(qū)（Broca’s Language area）、額眼區(qū)、SSMA區(qū)、眶額回及負性運動區(qū)等表達皮層，癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)復雜，一般認為非對稱強直、單側(cè)肢體強直/陣攣、過度運動是額葉發(fā)作的特點[8-9]，具有定位定測價值的癲癇發(fā)作手術(shù)預后較好[10]，研究認為電-臨床癥狀學與影像學符合時癲癇手術(shù)預后好[4]，本研究結(jié)果示偏轉(zhuǎn)發(fā)作與強直/陣攣發(fā)作的病例有較好的手術(shù)預后（13∶6）。致癇區(qū)的完整切除是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，本研究病灶全切病例20例，術(shù)后預后良好15例（15∶5）。由于額葉功能區(qū)復雜，病變臨近或位于功能區(qū)時手術(shù)后出現(xiàn)功能缺失的風險較大，需要詳實的術(shù)前評估及腦功能精確定位，必要時應用顱內(nèi)電極監(jiān)測并行腦功能Mapping，本研究有7例患者應用顱內(nèi)硬膜下電極，其中1例致癇灶位于M1區(qū)僅行熱灼治療，術(shù)后隨訪Engel分級Ⅲ級；致癇灶全切組術(shù)后治愈率高于致癇灶離斷術(shù)組。

腦皮層發(fā)育不良（FCD）、腫瘤、腦外傷后瘢痕、腦炎等引起的額葉損傷均可引起癲癇發(fā)作；額葉癲癇中FCD較常見[11]，F(xiàn)CDⅠ型MRI不易發(fā)現(xiàn)，是隱匿性額葉癲癇的原因之一， FCDⅡ型在MRI檢查中有明確的影像學改變，但實際邊界往往比MRI表現(xiàn)更廣泛，手術(shù)需更大的切除以達到癲癇治愈的目的，結(jié)合術(shù)中腦電監(jiān)測或顱內(nèi)硬膜下埋藏電極監(jiān)測可達到理想預后，如病變位于功能區(qū)，需要顱內(nèi)電極行腦皮層電刺激進行功能定位[12]，兩種類型手術(shù)預后無顯著差異[13]。我們研究發(fā)現(xiàn)FCD術(shù)后總體預后較好（12∶4），術(shù)中應用腦電檢測能夠做到FCD的完整切除。

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Analysis of the influencing factors to surgical prognosis of frontal lobe epilepsy

SHI Jianguo GAO Jun DU Bin FANG Xiang
Department of Neurosurgery, Shangdong University Affiliated Ji'nan City Central Hospital, Ji'nan 250013, China

Objective To study the clinical features of frontal lobe epilepsy (FLE) and analysis the influencing factors to surgical prognosis of it. Methods 27 patients in our hospital operated FLE surgery and followed up for 1-2 years were taken as study objects. The clinical features and seizure-onset zone within the frontal lobes were analyzed. And prognosis analysis was carried out using Engel class and International League Against Epilepsy (ILAE) class. Results 17 patients had an EngelⅠoutcome and 15 patients had an ILAE I outcome. Patients operated complete resection of epileptogenic zone have favorable prognosis than patients operated other surgeries. The operative site and the MRI (magnetic resonance imaging) appearance were not influencing factors to surgical prognosis. Conclusion Long-time follow-up indicated that frontal lobe epilepsy has favorable prognosis, and the presurgical customized estimate and complete resection of nidus are the key factors to surgical prognosis.

Frontal lobe epilepsy; Epilepsy surgery; Prognosis

R651

B

2095-0616（2015）08-135-03

2014-12-15）