李卓毅 傅俊惠 鄭春鵬 杜澤森

廣東省汕頭市中心醫(yī)院腫瘤外科，廣東汕頭 515031

腹腔鏡輔助進(jìn)展期近端胃癌NO.10淋巴結(jié)的清掃技巧及意義

李卓毅 傅俊惠 鄭春鵬 杜澤森

廣東省汕頭市中心醫(yī)院腫瘤外科，廣東汕頭 515031

目的 探討腹腔鏡輔助進(jìn)展期近端胃癌NO.10淋巴結(jié)的清掃技巧及意義。 方法 選取需行腔鏡下進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的64例患者，隨機(jī)分為保脾組、切脾組兩組各32例，保脾組行不切除脾臟的NO.10淋巴結(jié)清掃，切脾組行脾臟聯(lián)合脾門淋巴結(jié)切除術(shù)，觀察兩組術(shù)中、術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 結(jié)果 切脾組手術(shù)時間明顯長于保脾組（P＜0.05），其他指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 我科總結(jié)改進(jìn)的腹腔鏡輔助進(jìn)展期近端胃癌NO.10淋巴結(jié)的清掃技巧在不影響療效的前提下，對于保留脾臟提高預(yù)后意義重大。

腹腔鏡；胃癌；NO.10淋巴結(jié)清掃；保留脾

腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)由于其創(chuàng)傷小、效果好、淋巴結(jié)清掃徹底，是治療進(jìn)展期胃癌的一線術(shù)式[1-2]。脾臟是人體重要的免疫器官，但由于脾門解剖復(fù)雜，出入脾臟的動靜脈、淋巴管及淋巴結(jié)較多，保留脾臟的D2根治術(shù)無論是在避免脾臟損傷還是陽性淋巴結(jié)殘留上，都存在一定風(fēng)險，故國內(nèi)外在行NO.10淋巴結(jié)清掃過程中保留脾臟與否一直都存在爭議[3]。本研究擬觀察保留脾臟的腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌NO.10淋巴結(jié)清掃的療效，與傳統(tǒng)手術(shù)清掃中聯(lián)合脾臟切除的患者進(jìn)行比較，并總結(jié)保留脾臟的NO.10淋巴結(jié)清掃的手術(shù)技巧及臨床意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2013年12月需于我院行腔鏡下進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的64例患者，隨機(jī)分為保脾組和切脾組兩組各32例，保脾組男20例，女12例，平均年齡（60.0±9.0）歲；切脾組男22例，女10例，平均年齡（59.0±9.0）歲；部位構(gòu)成分別為胃竇8例、9例，胃體24例、23例；侵犯深度T2期6例、7例，T3期16例、14例，T4a期10例、11例。兩組在性別、年齡、腫瘤生長部位、分期上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

參考國內(nèi)部分學(xué)者的標(biāo)準(zhǔn)[4]：胃癌明確確診，電子胃鏡及上腹部CT提示為近端胃癌；術(shù)前常規(guī)檢查示無明顯胃周侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在D2淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)，腫瘤浸潤深度不超過漿膜層，如侵犯漿膜，面積需＜10cm×10cm；患者身體評估均可耐受腹腔鏡手術(shù)；知情同意。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)治療 按腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南（2007），以五孔法行腹腔鏡手術(shù)，使用超聲刀分離切除胃-結(jié)腸系膜前葉及胃左側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。離斷所需切除部分。需要特殊處理的是NO.10、11組淋巴結(jié)即脾門淋巴結(jié)（NO.10）、脾動脈近端淋巴結(jié)（NO.11p）、脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)（NO.11d）。

1.3.2 保脾組 當(dāng)常規(guī)清掃淋巴結(jié)時，NO.10組淋巴結(jié)清掃具體方法如下：取頭高腳低位向右傾斜，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間，清掃NO.11淋巴結(jié)：暴露胰后間隙的脾動脈主干，從脾動脈起始部由右至左骨骼化脾門血管分支并徹底清掃脾動脈遠(yuǎn)側(cè)端周圍的脂肪淋巴組織。遇到胃后動脈，需緊貼脾動脈主干將其裸化后于根部離斷。清掃NO.10淋巴結(jié)：以胃網(wǎng)膜左血管斷端為起點，助手向右上方牽拉胃體并提起脾胃韌帶，超聲刀緊貼脾葉動脈表面的解剖間隙，裸化胃短血管于根部結(jié)扎后離斷，然后超聲刀繼續(xù)緊貼脾血管從脾動脈終末支的起點往脾動脈和靜脈主干方向沿著脾血管表面解剖間隙進(jìn)行分離，徹底清掃脾門脂肪淋巴組織。

1.3.3 切脾組 入腹及清掃NO.1-9組淋巴結(jié)方法同保脾組，尋找脾動脈的起始部位進(jìn)行分離和結(jié)扎后分離脾靜脈至脾靜脈末端與門靜脈主干分解處，充分游離后結(jié)扎并切斷脾靜脈，將整塊脾臟從右往左分離，對脾動脈另扎一道后進(jìn)行切斷。切除的脾臟及脾門周圍淋巴節(jié)裝入標(biāo)本袋中，剪碎后經(jīng)臍部擴(kuò)大的切口取出。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者實施，術(shù)后標(biāo)本由術(shù)者親自解剖各組淋巴結(jié)并統(tǒng)計個數(shù)，送病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、脾門淋巴結(jié)清掃枚數(shù)及陽性率，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)及轉(zhuǎn)移率，并觀察兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

兩組比較，除手術(shù)時間存在一定差異之外（P＜0.05），其他觀察指標(biāo)均未見差別，見表1。

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)中未見明顯并發(fā)癥，術(shù)后切脾組有1例患者出現(xiàn)一過性的發(fā)熱，體溫達(dá)38.6℃；保脾組出現(xiàn)1例患者肺部感染，2例患者均經(jīng)抗感染降溫等對癥治療后，病情恢復(fù)正常，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯差異（x2=2.11，P＞0.05）。余未見其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

自1997年Goh首次將腹腔鏡胃癌D2型根治術(shù)用于進(jìn)展期胃癌后至今，國內(nèi)外也有多項研究報道證實其用于進(jìn)展期胃癌可達(dá)到和開腹手術(shù)一樣的根治效果[5]；而胃癌D2手術(shù)中清掃NO.10及NO.11等第2站淋巴結(jié)是目前標(biāo)準(zhǔn)化的中上部胃癌根治措施。但由于腹腔鏡下操作技術(shù)要求高，操作難度大，加上清掃這些淋巴結(jié)尤其是NO.10淋巴結(jié)在臨床操作中具有一定風(fēng)險，致使脾臟損傷的發(fā)生率相當(dāng)高；又現(xiàn)今國內(nèi)有部分學(xué)者認(rèn)為為避免轉(zhuǎn)移性陽性淋巴結(jié)殘留，應(yīng)對胃癌行根治術(shù)時常規(guī)聯(lián)合脾臟切除[6]。故目前醫(yī)學(xué)界對于腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)中脾臟保留與否一直存有爭議。雖然國內(nèi)外有學(xué)者通過臨床研究認(rèn)為胃癌根治術(shù)中行保脾手術(shù)的脾門淋巴結(jié)殘留率達(dá)到75%；同時手術(shù)時按TNM分期的脾損傷發(fā)生率也頗高：Ⅰa-b期2.8% ～ 3.8%，Ⅱ期3.8%，Ⅲa-b期8.5% ～ 10%，Ⅳ期4.9%[7-8]。但本組研究中，我們認(rèn)為保留脾臟主要基于以下考慮：（1）脾臟在機(jī)體免疫功能中發(fā)揮的重要作用；（2）改進(jìn)手術(shù)技巧可以相當(dāng)程度的增加NO.10淋巴結(jié)清掃的徹底性，而不是必須通過切脾的方式才能保證效果；（3）有研究表明保留脾臟是良好預(yù)后的獨立影響因素[9]；（4）通過長期的探索、改進(jìn)與借鑒同行的經(jīng)驗總結(jié)，我們已經(jīng)有足夠的技術(shù)水平和設(shè)備條件降低脾損傷的發(fā)生并保證術(shù)后療效；（5）目前已有很多的研究報道表明聯(lián)合遠(yuǎn)端胰腺、脾臟切除的淋巴結(jié)清掃不僅對近期療效影響不大，未能提高患者術(shù)后的生存率和降低復(fù)發(fā)率，相反卻增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率[10]。

脾門區(qū)解剖間隙狹小，血管毗鄰復(fù)雜，但通過大量的臨床研究結(jié)合查閱文獻(xiàn)[11]，我們總結(jié)出胃癌D2根治術(shù)清掃NO.10淋巴結(jié)的一些心得技巧：在行該區(qū)域淋巴結(jié)清掃時，患者的傾斜體位可通過重力作用使脾門區(qū)充分暴露；術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜組織與脾粘連，在進(jìn)行清掃之前應(yīng)先松解粘連；然后將大網(wǎng)膜置于胃的右下方，胃底向肝上方牽引。助手注意張緊脾胃韌帶，術(shù)者將胰體尾部向下壓，逆向分離胰尾被膜至上緣后間隙，將脾動靜脈骨骼化，并裸化胃網(wǎng)膜左血管根部，顯露脾門。對于脾胃韌帶內(nèi)的胃短血管，切忌用超聲刀盲目大量離斷組織，以免引起難以抑制的大出血。在脾靜脈壁表面清掃淋巴結(jié)時，盡量用超聲刀直接切割，動作輕，避免鈍性分離撕裂靜脈；在脾門淋巴結(jié)清掃過程中，應(yīng)在Toldt筋膜表面的平面進(jìn)行，避免損傷左腎和左腎上腺。

本組研究證實：腹腔鏡輔助進(jìn)展期近端胃癌NO.10淋巴結(jié)的清掃，保留脾臟與否，除了手術(shù)時間上有差異，即提升了部分手術(shù)步驟的難度與復(fù)雜性之外，其他術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥均無太大差別。說明只要能夠良好的掌握NO.10組淋巴結(jié)清掃技巧，切脾與否對于清掃的徹底性及手術(shù)的損傷大小均無明顯影響。這個結(jié)論也與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果相似[12-13]。需要注意的是：雖然腹腔鏡進(jìn)展期胃癌是否保留脾臟的D2手術(shù)在近期療效上已顯示出其優(yōu)勢，但在遠(yuǎn)期療效上由于缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究而仍有較大爭議，且本組研究也由于隨訪時間偏短，而暫未收集分析術(shù)后生存率資料。不過隨著國內(nèi)外開展例數(shù)的增多，已可看到小樣本的隨機(jī)對照研究及大樣本回顧性研究[10]，綜上所述，本研究根據(jù)我科現(xiàn)有技術(shù)、設(shè)備，經(jīng)過改進(jìn)完善得出了腹腔鏡輔助進(jìn)展期近端胃癌NO.10淋巴結(jié)的清掃技巧，特別對于脾臟的保留，意義重大，可以為廣大同行提供借鑒參考的作用。

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The significance and skill of Laparoscopic dissection of NO.10 lymph nodes of advanced proximal gastric cancer

LI Zhuoyi FU Junhui ZHENG Chunpeng DU Zesen
Department of Tumor Surgery,the Central Hospital of Shantou,Shantou 515031,China

Objective To investigate the significance and skill of Laparoscopic dissection of NO.10 lymph nodes of advanced proximal gastric cancer. Methods 64 patients with advanced proximal gastric cancer were chosed and received Laparoscopic treatment,randomly divided into two groups,each of 32 cases.Spleen-preservation group(SPG) should preserve the spleen while receiving dissection of NO.10 lymph nodes and the Spleen-dissection group(SDG) removal of the spleen.The surgical procedure and complications during and after the operation were analyzed. Results SPG took shorter time in the operation time (P＜0.05),and both groups had no differences between other indicaters (P＞0.05). Conclusion The modified skills of Laparoscopic dissection of NO.10 lymphnodes in advanced proximal gastric cancer cases play an important role in the Spleen-preservation and good prognosis

Gastric cancer;Laparoscope;NO.10 Lymphadenectomy;Spleen-preservation

R735.2

B

2095-0616（2015）08-140-03

2015-01-14）