李劍峰

河南省柘城縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南柘城476200

支氣管肺泡灌洗治療呼吸機相關性肺炎的臨床療效觀察

李劍峰

河南省柘城縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南柘城476200

目的 研究支氣管肺泡灌洗治療呼吸機相關性肺炎的臨床效果。 方法 將32例重癥監(jiān)護病房的呼吸機相關性肺炎患者分為兩組，對照組（12例）采用常規(guī)治療，觀察組（20例）在治療組基礎上使用支氣管肺泡灌洗術進行治療，觀察并對比兩種治療方法取得的療效。 結果 觀察組（支氣管肺泡灌洗術）患者的平均咳痰咳嗽消失時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、住ICU時間、住院時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，較對照組（25.00%）低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組死亡率為0，較對照組（16.67%）低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論 支氣管肺泡灌洗術可有效治療吸機相關性肺炎，縮短治療時間，具有較高安全性，值得在臨床中廣泛應用。

呼吸機相關性肺炎；機械通氣；支氣管肺泡灌洗術

機械通氣為住重癥監(jiān)護病房（ICU）的呼吸衰竭患者爭取了治療時間，贏得寶貴生命，但呼吸機相關性肺炎（VAP）常在機械通氣后48h左右出現(xiàn)，其發(fā)生率為10%～20%，是死亡率增加的獨立危險因素[1]。多數(shù)VAP病原菌為耐藥菌，對大多數(shù)抗生素敏感低或不敏感，故治療難度大，形成較高死亡率，此外治療費用昂貴。纖維支氣管鏡在ICU中患者救治中發(fā)揮著重要作用，得到認可[2]。以了解支氣管肺泡灌洗治療呼吸機相關性肺炎的療效為目的，對32例呼吸機相關性肺炎患者進行支氣管肺泡灌洗治療。經(jīng)數(shù)據(jù)整理和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年10月～2014年12月因慢性阻塞性肺疾病急性加重出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭收住柘城縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，行有創(chuàng)機械通氣患VAP的32例患者作為研究對象。納入標準：（1）符合重癥監(jiān)護病房收治患者的相關標準；（2）體溫≥38℃或高出基礎體溫1℃；（3）患者氣道出現(xiàn)膿性分泌物，或膿性分泌物增多；（4）周圍白細胞在10.0×109/L及以上，或在4.0×109/L以下。所有患者均符合納入標準的第一條，并至少具備其他3條中的任意2條。兩組患者在性別、年齡、病情上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有分組研究可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

對照組：行常規(guī)治療，清潔手部，戴手套，穿隔離衣；做好消化道相關控制準備及應激性潰瘍預防準備，避免經(jīng)鼻胃管留置時間過長；患者取半臥位（45°）；人工氣道時避免鼻氣管插管，在合適的氣囊壓力及持續(xù)聲門下吸引；對呼吸機做定期清潔，每間隔一段時間喚醒患者以避免其過度鎮(zhèn)靜，盡量減少機械通氣時間；不得使患者血糖超過8.3mmol/L，強化胰島素治療。

研究組：在對照組基礎上行支氣管鏡吸痰和灌洗：行皮下阿托品（0.5mg）注射，對患者血氧飽和度、血壓、心率等進行檢測。經(jīng)氣管導管將支氣管鏡插入氣道，將氣道內分泌物吸除。取部分分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，用以選擇敏感抗生素。以敏感抗生素行肺泡灌洗，灌洗液每次注入為10～15mL，總灌洗量控制在60mL以內，對感染程度嚴重者可視情況增加灌洗量，灌洗完畢取出支氣管鏡，操作時長控制在40min內。若患者在術中出現(xiàn)心率＞140次/min或血氧飽和度＜80%，應將支氣管鏡退出，暫停操作，給患者吸純氧，當其心率保持在100次/min，且血氧飽和度在90%以上時再重新操作[3]。可根據(jù)藥敏結果進行術后綜合治療。

1.3 觀察指標

觀察并記錄咳痰咳嗽消失時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、住ICU時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

為保證科學性，數(shù)據(jù)的收集及分析均由專業(yè)人員操作，初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2007進行邏輯校對與分析，使用SPSS14.0軟件包對得出的清潔數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料行t檢驗，檢驗結果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項時間比較

觀察組患者的平均咳痰咳嗽消失時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、住ICU時間、住院時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組死亡及并發(fā)癥情況

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組各項時間比較

表2 兩組各項時間比較

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表3 兩組死亡及并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

采用呼吸機輔助患者機械通氣已成為救治重癥監(jiān)護室呼吸衰竭患者的不可替代手段，然而機械通氣技術的推廣也使得VAP發(fā)生率不斷上升。在不同類型的重癥監(jiān)護室中，VAP的發(fā)生率差異較大[4]。有相關研究報道[5]，內科重癥監(jiān)護病房中，VAP發(fā)病率約9.5%，外科重癥監(jiān)護病房中，VAP發(fā)病率約15%，在燒傷科重癥監(jiān)護病房則達到21%。VAP的致死率差異較大，低則20%，高則可達70%。有關資料顯示[6]，革蘭陰性菌是誘發(fā)VAP的主要病原菌，革蘭陰性桿菌占78%，主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等。VAP為難治肺炎，目前其病原學診斷法仍在研究中，尚未得出確切統(tǒng)一的結果，其治療方法也主要依靠經(jīng)驗[7-8]。藥物治療主要使用頭孢哌酮、亞胺培南、美羅培南、舒巴坦等抗菌藥物。而抗菌藥易導致病原菌產生耐藥性，鮑曼不動桿菌對舒巴坦的耐藥率可達96%，對美羅培南耐藥率達70%[9]。因此采用上述藥物并不能快速有效的進行VAP治療。

相關研究表示[10]，對VAP進行短期控制是降低患者死亡率的關鍵，保持患者呼吸通暢，吸凈粘性分泌物，改善肺部換氣、通氣功能是搶救的關鍵。支氣管肺泡灌注是在直視下進行痰液、分泌物吸除，并將藥物灌注于患者病灶處，使藥物直接作用于肺部，起到抗炎作用，具有創(chuàng)傷小、目標準、避免反復、副作用小等優(yōu)點，對昏迷及清醒者均適用[11-12]。本次對32例AVP患者進行分組治療，使用支氣管鏡吸痰和灌洗的觀察組患者平均咳痰咳嗽消失時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、抗生素使用時間、住ICU時間和住院時間均明顯短于對照組（常規(guī)治療），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。另由表3可知，觀察組共出現(xiàn)1例竇性心動過速，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對照組出現(xiàn)1例竇性心動過速，2例竇性心動過緩，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組無死亡，對照組共2例死亡，死亡率為16.67%，但與觀察組比較差異無統(tǒng)計學意義。支氣管肺泡灌洗治療呼吸機相關性肺炎有并發(fā)癥少、死亡率低、安全性高等特點[13]。

綜上所述，使用支氣管肺泡灌術洗治療呼吸機相關性肺炎取得良好的臨床治療效果，可有效縮短咳痰咳嗽消失時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、抗生素使用時間，使患者盡快好轉并出院[14]。值得大力推廣。

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Clinical effect observation on bronchoscopy alveolar lavage in treatment of ventilator associated pneumonia

LI Jianfeng
Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Zhecheng People's Hospital of Henan Province, Zhecheng 476200, China

Objective This paper is to investigate clinical effects of bronchoscope alveolar lavage in treating ventilator associated pneumonia. Methods Thirty two ICU-based patients with ventilator associated pneumonia were divided into 2 groups, patients in the control group (12 cases) were subject to conventional treatment, patients in the observation group (20 cases) were subject to bronchoscope alveolar lavage treatment on the basis of that applied on patients in the treatment group, and treatment efficacies of two treatment methods were observed and compared. Results Average disappearance time of expectoration coughing, mechanical ventilation time, antibiotic service time, ICU stay and the length of hospitalization of patients in the observation group (bronchoscope alveolar lavage) were shorter than that of patients in the control group, the differences were statistically significant(P＜0.05). The complication rate of patients in the observation group hits 5.00%, being lower than that in the control group (25.00%), the differences were statistically significant(P＜0.05). The mortality of patients in the observation group hit 0, being lower than those of patients in the control group (16.67%), but the differences were not statistically significant (P＞0.05). Conclusion Bronchoscopy alveolar lavage is capable of effectively treating ventilator associated pneumonia and shortening the treatment time, delivering high security and being worthy of wide service in clinical practices.

Ventilator associated pneumonia; Mechanical ventilation; Bronchoscopy alveolar lavage

R563.1

B

2095-0616（2015）08-162-03

2015-02-05）