熊 靜，周振峰，周 利

（湖南省岳陽市中醫(yī)醫(yī)院眼科，湖南 岳陽 414000）

激光術(shù)后配合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效分析

熊 靜，周振峰，周 利

（湖南省岳陽市中醫(yī)醫(yī)院眼科，湖南 岳陽 414000）

目的：觀察激光術(shù)后配合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效。方法：46例（90眼）隨機(jī)分為兩組，治療組23例（46眼）用激光術(shù)后配合中藥治療，對(duì)照組23例（44眼）用激光術(shù)后配合西藥治療，隨訪6月。結(jié)果：治療后兩組視力提高、視網(wǎng)膜出血水腫減輕、視網(wǎng)膜循環(huán)改善，但治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療組與對(duì)照組總有效率分別為86.96%、68.18%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：激光術(shù)后配合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果較好。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；激光；中藥

Objective: To observe the therapeutic effect on diabetic retinopathy treated by Chinese herbs after laser operation. Method: 46 cases (90 eyes) were divided into two groups in random. 23 cases （46 eyes） were treated with Chinese herbs after laser operation as the study group while 23 cases （44 eyes） were treated by western medicine after laser operation as the control group. The patients were followed up for 6 months. Result: After the treatment, visual acuity improved, retinal hemorrhage and edema reduced and retinal circulation improved in both groups, but that of the study group was superior to that of the control group . The total effective rate of the study group was 86.96% while that of the control group was 68.18%. There was statistical significance between the two groups （P＜0.05）. Conclusion: The therapeutic effect of Chinese herbs after laser operation is good on diabetic retinopathy.

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是主要的致盲原因之一。目前對(duì)DR的防治尚無有效藥物，激光光凝是降低致盲風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。然而，作為一種破壞性治療手段，光凝術(shù)可對(duì)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成一定的影響，同樣影響視覺功能［1］。我們在激光術(shù)后聯(lián)合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)〉幂^好效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共46例（90只眼），均為2013年7月至2014年6月岳陽市中醫(yī)醫(yī)院眼科就診患者，分為兩組。治療組23例，男11例，女12例，年齡45～70歲，病程2～7年、平均4.25年，DR病變46只眼，［單純型21眼（Ⅲ眼21眼），增殖型25眼（Ⅳ20眼，Ⅴ5眼）］。對(duì)照組23例，男13例、女10例，年齡43～70歲，病程2～7年、平均4年，DR病變44只眼，［單純型18眼（Ⅲ眼18眼），增殖型26眼（Ⅳ24眼，Ⅴ2眼）］。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

符合糖尿?。?］及糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)參照第3屆全國眼科學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)》［4］，將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為單純型和增殖型共6期。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)癥［5］。停用其他中藥自愿受試，并簽署知情同意書。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，合并有其他視網(wǎng)膜病變，合并有青光眼、葡萄膜炎等其他眼病，合并有嚴(yán)重心血管、腦血管、肝臟和造血系統(tǒng)疾病，合并有糖尿病腎病發(fā)生腎功能衰竭，妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

激光治療采用德國蔡司532nm激光器進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝。激光參數(shù)為光斑大小，后極部100～200um，赤道部200～300um。曝光時(shí)間0.1～0.2s，輸出功率150～400mW，光斑反應(yīng)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)光斑，分3～4次完成，每次間隔1周，每次光凝點(diǎn)數(shù)300～500，總數(shù)1200～2000點(diǎn)。伴有黃斑水腫者先做黃斑周圍格柵光凝：距中心凹500um開始向外，先用100um直徑大小光斑圍繞中心凹做2～3排環(huán)形光凝與外圍光斑連接，光斑反應(yīng)Ⅰ級(jí)［6］。

治療組在第1次激光術(shù)后開始用中藥黃芪20g，旱蓮墨15g，生地10g，山藥10g，黃精10g，川芎10g，丹參10g，蠐螬10g，蒲黃10g，葛根10g，茯苓10g，益母草10g。每日1劑，分2次服，連服2周為一療程，根據(jù)病情用2～3個(gè)療程。對(duì)照組在激光術(shù)后口服羥苯磺酸鈣膠囊（上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20030088）1粒，每日3次，連服2周。

兩組均接受基礎(chǔ)治療，包括糖尿病教育，用低鹽低脂糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，血糖高者選用降糖藥或注射胰島素把血糖控制在空腹血糖（FBG）小于8.0 mmol/L，餐后2h血糖（PBG）小于10.0mmol/L。

3 觀察指標(biāo)

視力：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，治療前后紀(jì)錄1次。不及0.1者每進(jìn)0.02計(jì)為1排。

眼底：用直接眼底鏡，觀察視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜滲出等體征，治療前后予以記錄，期間動(dòng)態(tài)觀察眼底情況。記錄方法為未見明顯眼底出血及滲出者以“-”表示，有較少眼底出血呈點(diǎn)狀或小片狀且范圍小、易數(shù)者以“+”表示，眼底有明顯的點(diǎn)片狀出血、較多不易數(shù)者以“++”表示，眼底出血量多、多個(gè)出血斑融合甚至遍布整個(gè)眼底者以“+++”表示。

熒光素眼底血管造影（FFA）：治療前后各行1次FFA檢查，觀察視網(wǎng)膜血管充盈時(shí)間長短、視乳頭有無水腫、有無毛細(xì)血管無灌注區(qū)、有無血管壁熒光滲漏等。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］。顯效：視力提高2行或以上，視網(wǎng)膜滲出、出血吸收或大部分吸收，視網(wǎng)膜水腫消退，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間明顯縮短、黃斑水腫程度明顯減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小、血管滲漏明顯減輕。有效：視力提高1行或視力無下降，視網(wǎng)膜滲出、出血部分吸收，視網(wǎng)膜水腫范圍縮小，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間縮短、黃斑水腫程度減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小、血管滲漏減輕。無效：視力無變化或下降，視網(wǎng)膜病變無明顯改善或加重，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大、黃斑水腫加重、血管滲漏增加。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 眼（%）

兩組治療前后視力比較見表2。

表2 兩組治療前后視力比較 （±s）

表2 兩組治療前后視力比較 （±s）

眼治療前治療后tP治療組460.29±0.140.58±0.259.869P＜0.01對(duì)照組440.29±0.160.47±0.246.17P＜0.01 t 0.0662.187 P P＞0.05P＜0.05

兩組治療前后眼底出血情況見表3。

表3 兩組治療前后眼底出血情況 眼

6 討 論

視網(wǎng)膜激光光凝是目前治療DR相對(duì)有效、安全、方便的方法［7］，可阻止病變進(jìn)展和視力的進(jìn)一步損害，減少失明的可能性。及時(shí)光凝可封閉視網(wǎng)膜內(nèi)血管滲漏，防止視網(wǎng)膜新生血管及新生血管性青光眼的發(fā)生，并可直接封閉視網(wǎng)膜新生血管，預(yù)防視網(wǎng)膜大量出血。然而，光凝本身是一種破壞性治療手段，可出現(xiàn)較多的并發(fā)損傷，如使視野縮小、視網(wǎng)膜裂孔、虹膜灼傷等［8］。

中醫(yī)認(rèn)為，DR是消渴日久，陰虛燥熱，陰損及陽，致氣陰兩虛或陰陽兩虛，目睛失養(yǎng)或目絡(luò)阻滯而形成。治療當(dāng)著重益氣養(yǎng)陰，針對(duì)出血和瘀血，主張止血與祛瘀兼顧。同時(shí)因水血同源，當(dāng)瘀血發(fā)展到一定程度可演變?yōu)闈B出，因此治療要水血同治。益氣養(yǎng)陰、活血利水為治療原則。中藥方中黃芪補(bǔ)中益氣，旱蓮草滋養(yǎng)肝腎、涼血止血，生地、山藥、知母滋陰養(yǎng)血，蠐螬、蒲黃、川芎、丹參活血止血、化瘀散結(jié)，茯苓、益母草活血利水。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)、止血明目之功。藥理研究表明，墨旱蓮粉及水提取物具有良好的止血作用［9］。蒲黃有降低血清總膽固醇和甘油三酯的作用［9］，促進(jìn)凝血，抑制粘附和聚集，并有抗凝血酶Ⅲ活力，改善微循環(huán)的作用。黃芪能明顯地降低血小板粘附率及血液黏稠度，減少血栓形成，并能使損傷的紅細(xì)胞變形能力得到顯著改善［10］。葛根素是異黃酮的化合物，具有抑制血小板聚集，降低血液粘度，改善微循環(huán)的作用［11］。因此，光凝術(shù)后用益氣養(yǎng)陰、活血利水的中藥可促進(jìn)DR視網(wǎng)膜出血、滲出及水腫的吸收，減輕光凝對(duì)視網(wǎng)膜的損害，更好的提高視力和防止病變進(jìn)一步發(fā)展。

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