張麗娟，張 韜，張躍新

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染科（烏魯木齊 830054）

乙型肝炎病毒（HBV）感染會導(dǎo)致患者免疫力低下或者免疫功能缺陷［1］，當(dāng)病程進(jìn)展為慢性乙型肝炎（CHB）時，治療較困難。HBV感染后，肝細(xì)胞表面特異性病毒抗原改變是機體清除細(xì)胞內(nèi)HBV的主要機制［2］，同樣也是肝細(xì)胞發(fā)生變性和壞死的決定因素。細(xì)胞免疫主要是由輔助T細(xì)胞亞群（Th）介導(dǎo)，由Th細(xì)胞分泌產(chǎn)生的細(xì)胞因子可使病毒核酸和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變并失去活性，Th1和Th2相關(guān)細(xì)胞因子中具有代表性的分別是γ干擾素（IFN－γ）和白細(xì)胞介素4（IL－4）。替比夫定為 L型核苷類藥物，主要作用于HBV DNA聚合酶，具有早期、快速、強效抑制HBV的作用。本研究主要觀察替比夫定對CHB患者血清Th1和Th2相關(guān)細(xì)胞因子IFN－γ和IL－4的影響，從而明確替比夫定對CHB患者免疫功能的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年12月至2013年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院初治的CHB患者102例。其中男54例，女48例；年齡（44.26±17.54）歲（17～69歲）。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《慢性乙肝防治指南》［3］的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)；2）e抗 原（HBeAg）陽 性；3）HBV DNA≥105拷貝/mL（20 000IU/mL），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）達(dá)正常值上限的2倍；4）治療前無抗病毒藥物應(yīng)用史；5）患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）乙型肝炎病毒攜帶者、急性乙型病毒性肝炎、合并肝癌患者；2）合并其他類型肝炎病毒感染者；3）自身免疫性肝炎或者酒精性肝炎患者。所有患者均簽署知情同意書，隨機分為替比夫定組52例及拉米夫定組50例。兩組患者性別、年齡、肝硬化比例、血清HBV DNA載量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 替比夫定組給予替比夫定600mg口服，1次/d；拉米夫定組給予拉米夫定100mg，1次/d。所有患者用藥時間均為72周。

1.2.2 檢測方法 治療前及治療第12、24、48及72周，分別取兩組患者清晨空腹血5mL，以離心半徑6cm，2 500r/min，離心10min，收集血清置－20℃保存。采用全自動生物化學(xué)分析儀（美國貝克曼公司）檢測ALT，實時熒光定量PCR法檢測HBV DNA載量，ELISA雙抗體夾心法檢測HBeAg（武漢華美生物工程有限公司）、血清細(xì)胞因子IFN－γ及IL－4（北京四正柏生物科技有限公司）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療第12、24、48及72周時血清ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、血清細(xì)胞因子IFN－γ及IL－4水平，同時觀察兩組治療期間耐藥情況及不良反應(yīng)。HBV DNA＞1.0×103拷貝/mL為陽性，用藥期間HBV DNA載量反跳代表耐藥性產(chǎn)生，IFN－γ及IL－4水平分別代表Th1細(xì)胞及Th2細(xì)胞水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包處理數(shù)據(jù)，定性資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組ALT復(fù)常率、HBV DNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較

治療第12周時，兩組ALT復(fù)常率及HBV DNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。第24周時，替比夫定組ALT復(fù)常率高于拉米夫定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。第48、72周時，替比夫定組ALT復(fù)常率及HBV DNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰率均高于拉米夫定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組ALT復(fù)常率及HBV DNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較［n（%）］

2.2 兩組患者血清IFN－γ及IL－4水平比較

治療期間，兩組IFN－γ水平均升高，IL－4水平均下降；第48、72周時，各組IFN－γ及IL－4水平與第12周比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。組間比較，治療第12周時，兩組IFN－γ及IL－4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第24、48、72周時，替比夫定組IFN－γ水平高于同一時期拉米夫定組（P＜0.05或P＜0.01），而IL－4水平低于同一時期拉米夫定組（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

2.3 不良反應(yīng)及耐藥性

第48周時替比夫定組有1例（1.92%，1/52）患者出現(xiàn)肌肉酸痛，加用恩替卡韋繼續(xù)治療后緩解；3例（5.77%，3/52）出現(xiàn)肌酸激酶輕度升高及惡心嘔吐，在隨后治療中又逐漸恢復(fù)正常；1例（1.92%，1/52）于治療36～48周時出現(xiàn)病毒載量反跳，采用基因序列分析，證實為替比夫定耐藥性產(chǎn)生，加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。拉米夫定組治療期間1例（2.00%，1/50）出現(xiàn)肌酸激酶輕微升高及嘔吐，隨后恢復(fù)；3例（6.00%，3/50）于治療36～42周時出現(xiàn)病毒載量反跳，經(jīng)分析證實為發(fā)生拉米夫定耐藥，加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率以及耐藥性發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組血清IFN－γ及IL－4水平（±s，ng/L）

表2 兩組血清IFN－γ及IL－4水平（±s，ng/L）

注：與同一組第12周時比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與同一治療時間替比夫定組比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

組別例數(shù)IFN－γ 12周 24周 48周 72周替比夫定組 52 81.48±15.22 92.75±22.42＊＊ 106.42±36.56＊＊ 118.42±35.34＊＊拉米夫定組 50 77.49±22.14 81.15±16.26＃＃ 92.39±33.42＊＃ 104.56±32.65＊＊＃組別例數(shù) IL－4 12周 24周 48周 72周替比夫定組 52 44.48±12.95 32.45±9.53＊＊ 25.56±12.54＊＊ 19.27±7.42＊＊拉米夫定組 50 46.54±11.65 40.18±21.42＃ 33.63±16.34＊＊＃＃ 28.75±9.48＊＊＃＃

3 討論

HBV是一種非侵襲性嗜肝DNA病毒，其感染人體后，不對肝臟細(xì)胞產(chǎn)生直接損害，而是引起機體發(fā)生細(xì)胞免疫和體液免疫，而細(xì)胞免疫反應(yīng)是肝細(xì)胞發(fā)生壞死或變性損傷的直接原因。HBV持續(xù)感染所形成的慢性肝損傷與細(xì)胞毒性T細(xì)胞低反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)，即CHB患者免疫調(diào)控紊亂，未被清除的病毒可以反復(fù)感染肝細(xì)胞并進(jìn)行復(fù)制，出現(xiàn)長期免疫攻擊的溶細(xì)胞炎癥效應(yīng)，導(dǎo)致慢性肝損傷［4］。另外HBV感染后，血液中ALT升高，表明血液中HBV正呈復(fù)制狀態(tài)，提示病毒性肝炎的發(fā)生［5］，此時治療難度較大。HBeAg為已感染HBV的細(xì)胞分泌的病毒蛋白質(zhì)，HBeAg血清轉(zhuǎn)換意味著血液中HBeAg減少，而抗體產(chǎn)生，表明機體抵御HBV感染的免疫功能增強。2012年亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識［6］指出，HBeAg的血清轉(zhuǎn)換是一項非常重要的指標(biāo)，若患者出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)換，則提示病情惡化和患上肝癌及肝硬化的可能性較低。

目前針對HBV免疫損傷機制的細(xì)胞免疫療法的主要目的是恢復(fù)各類免疫細(xì)胞數(shù)量和功能［7］。Th1/Th2細(xì)胞比例對免疫系統(tǒng)影響較大，處于病情穩(wěn)定期的CHB患者Th1/Th2平衡以Th2細(xì)胞占優(yōu)勢［8－9］。IFN－γ由活化的 Th1細(xì)胞和自然殺傷（NK）細(xì)胞產(chǎn)生，其生物學(xué)功能是免疫調(diào)節(jié)、活化中性粒細(xì)胞、抗病毒等。IL－4的主要生物學(xué)作用包括促進(jìn)Th2和B細(xì)胞生長及分化、驅(qū)動B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白A（IgA）、IgE和IgG型抗體，抑制Th1細(xì)胞功能。

核苷（酸）類似物主要作用于HBV DNA聚合酶，抑制HBV復(fù)制。左旋核苷類藥物替比夫定是特異性HBV抑制劑［10］，具有早期、快速、強效抑制HBV 的優(yōu)點。多個研究表明［11－13］，替比夫定較拉米夫定、阿德福韋酯具有更強的HBV抑制及病毒清除作用，且服用替比夫定可恢復(fù)細(xì)胞免疫應(yīng)答，還可打破免疫耐受并調(diào)動機體的細(xì)胞免疫反應(yīng)，恢復(fù)T細(xì)胞的功能；同時替比夫定能促進(jìn)機體生成更多的Th1型細(xì)胞因子，提高Th1型細(xì)胞因子分泌IFN－γ的水平，抑制Th2型細(xì)胞因子的生成，降低Th2型細(xì)胞因子分泌IL－4水平，恢復(fù)Th1/Th2失衡狀態(tài)，保持CHB患者肝臟代謝正常。

本研究發(fā)現(xiàn)，各時間點替比夫定組ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率及HBeAg轉(zhuǎn)陰率均高于拉米夫定組，且IFN－γ水平高于和IL－4水平低于同一時期拉米夫定組，表明替比夫定對CHB患者Th1/Th2免疫細(xì)胞改善作用優(yōu)于拉米夫定，與姚玲娣等［14］及季尚瑋等［15］的研究一致，說明新型核苷類抗病毒藥物替比夫定在CHB的治療中具有一定的優(yōu)勢，可改善患者Th1/Th2失衡，調(diào)節(jié)免疫功能。

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