李 薇

北京西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心（北京 100053）

家庭醫(yī)生式服務(wù)是我國(guó)政府保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)而提出的一項(xiàng)重要舉措，能有效提高國(guó)民健康素質(zhì)、促進(jìn)社會(huì)公平，符合衛(wèi)生服務(wù)低成本和高效益的衛(wèi)生發(fā)展要求［1］。家庭醫(yī)生式服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民簽訂服務(wù)協(xié)議的形式，為簽約居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)。簽約居民在享受39項(xiàng)基本公共衛(wèi)生和65項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上［2］，還享受5類(lèi)個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施，即“健康狀況早了解”“健康信息早知道”“分類(lèi)服務(wù)我主動(dòng)”“貼心服務(wù)我上門(mén)”“慢病用藥可優(yōu)惠”［3］。2010年北京西城區(qū)試點(diǎn)探索家庭醫(yī)生式服務(wù)，為了解社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知度和簽約率等，北京西城區(qū)衛(wèi)生局2012－2014年，連續(xù)開(kāi)展“居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知度與簽約率”研究工作，旨在為進(jìn)一步探索家庭醫(yī)生式服務(wù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

北京西城區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其患者。

1.2 抽樣方法

北京西城區(qū)共有15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及73所下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，根據(jù)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站覆蓋的人口比例，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入研究對(duì)象65例/年，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入30例/年，最終樣本量為3 165例/年。采用方便抽樣的方法，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為圓心，距離調(diào)查機(jī)構(gòu)50m左右隨機(jī)攔截居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18歲；在該轄區(qū)常住半年以上（包括外地人員）。2012－2014年每年發(fā)放問(wèn)卷數(shù)分別為3 200、3 190和3 180份，有效回收率分別為98.91%、99.22%和99.53%。

1.3 研究方法

1.3.1 研究方法 采用定量與定性相結(jié)合的方法：定性方面采用對(duì)社區(qū)衛(wèi)生行政管理人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員及居民進(jìn)行訪(fǎng)談的方式，針對(duì)性地設(shè)計(jì)定量調(diào)查問(wèn)卷；定量方面采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查法，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的訪(fǎng)問(wèn)員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，隨機(jī)攔截患者，完成調(diào)查。

1.3.2 指標(biāo)體系及問(wèn)卷設(shè)計(jì) 組織公共衛(wèi)生、流行病學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等專(zhuān)家學(xué)者，召開(kāi)3次座談會(huì)，討論調(diào)查方案與問(wèn)卷，最終確定認(rèn)知度、簽約率等維度。“認(rèn)知度”包括4個(gè)題目，分別是：“是否知道家庭醫(yī)生式服務(wù)”“是否知道簽約醫(yī)生的姓名與聯(lián)系方式”“簽約時(shí)，醫(yī)生是否進(jìn)行了詳細(xì)講解”“家庭醫(yī)生式服務(wù)具體內(nèi)容”?！昂灱s率”包括3個(gè)題目，分別是：“是否簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)”“簽約原因”“未簽約原因”?！捌渌卑?個(gè)題目，分別是：“是否希望簽約醫(yī)生提供主動(dòng)服務(wù)”“是否支持簽約后，來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和誰(shuí)簽約，就掛誰(shuí)的號(hào)”“簽約到期后，是否會(huì)續(xù)簽”。

1.3.3 質(zhì)量控制 培訓(xùn)訪(fǎng)問(wèn)員，闡明調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查目的、攔截患者的方法及注意事項(xiàng)等；培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可正式開(kāi)展調(diào)查；調(diào)查時(shí)，每位訪(fǎng)問(wèn)員均配備介紹信與工作證明；調(diào)查結(jié)束后，復(fù)核督導(dǎo)員從完整性與邏輯性的角度，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行審核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.0錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，χ2檢驗(yàn)分析影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)置為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2012－2014 年調(diào)查樣本的性別、年齡、戶(hù)口和學(xué)歷等基本情況見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知度

在“是否知道家庭醫(yī)生式服務(wù)”方面，認(rèn)知度呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。2012、2013和2014年的認(rèn)知度分別為58.9%、79.1%和91.7%。單因素方差分析顯示，3年認(rèn)知度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在是否知曉“家庭醫(yī)生式服務(wù)具體內(nèi)容”方面，“對(duì)行動(dòng)不便，并有需求的老年居民提供上門(mén)服務(wù)”2012年占43.0%、2013年占69.0%、2014年占73.0%；“對(duì)居民進(jìn)行健康評(píng)估，并提供健康建議”2012年占21.5%、2013年占40.5%、2014年占41.5%；“開(kāi)展健康教育、健康知識(shí)宣傳”2012年占25.3%、2013年占42.3%、2014年占53.3%；“對(duì)不同居民、分別提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)”2012年占21.0%、2013年占31.0%、2014年占39.0%。

表1 基本情況

2.3 家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約率

2012、2013 和2014年家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約率為分別為36.3%、46.8%和66.0%，呈逐年上升的趨勢(shì)，且3年簽約率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 家庭醫(yī)生式服務(wù)的吸引力

在“您認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)是否有吸引力”方面，得分逐年上升。2012、2013和2014年得分分別為81.4、85.8和87.2分，3年得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約與未簽約原因分析

簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的原因：“我信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”2012年占77.4%、2013年占82.8%、2014年占78.4%；“醫(yī)生讓我簽，我就簽了”2012年占51.4%、2013年占36.9%、2014年占49.4%；“我身邊的親戚、朋友、鄰居都簽約了，所以我也簽約”2012年占24.2%、2013年占19.1%、2014年占21.2%。

未簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的原因：“現(xiàn)在還不需要”2012年占61.7%、2013年占68.3%、2014年占73.9%；“不知道家庭醫(yī)生式服務(wù)要簽約”2012年占44.8%、2013年占26.9%、2014年占 22.6%；“社區(qū)醫(yī)院藥品種類(lèi)少”2012年占13.3%、2013年占22.4%、2014年占6.7%；“簽不簽約沒(méi)有什么變化”2012年占10.6%、2013年占11.6%、2014年占3.4%。

2.6 其他方面

在“您是否支持簽約后，來(lái)社區(qū)就診時(shí)，和誰(shuí)簽約，就掛誰(shuí)的號(hào)”方面，2012、2013和2014年的支持比例分別為70.2%、74.1%和78.7%；在“您簽約到期后，是否會(huì)續(xù)簽”方面，2012、2013和2014年選擇會(huì)續(xù)簽的分別為92.0%、94.9%和95.1%。

從性別、年齡、戶(hù)口、文化程度和是否患有慢性病角度比較發(fā)現(xiàn)：女性居民在“家庭醫(yī)生式服務(wù)”的認(rèn)知度與簽約率方面均高于男性；隨著年齡的增長(zhǎng)，認(rèn)知度與簽約率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)；本地居民認(rèn)知度與簽約率明顯高于外地；文化程度方面，“專(zhuān)科、本科及以上”居民認(rèn)知度與簽約率較低；慢性病患者的認(rèn)知度與簽約率高于非慢性病患者。經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2和表3）。

表2 是否知道家庭醫(yī)生式服務(wù)對(duì)比（%）

表3 是否簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)對(duì)比（%）

3 討論

3.1 加強(qiáng)宣傳力度，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知度

本研究結(jié)果顯示，北京西城區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知度逐年升高。在對(duì)具體服務(wù)內(nèi)容的知曉方面，主要以“對(duì)行動(dòng)不便，并有需求的老年居民提供上門(mén)服務(wù)”為主。對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的其他內(nèi)容認(rèn)知程度較低，部分居民將家庭醫(yī)生等同于私人醫(yī)生，認(rèn)為既然已經(jīng)簽約，家庭醫(yī)生就應(yīng)滿(mǎn)足自己的醫(yī)療需求，隨叫隨到［4］；部分居民認(rèn)為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只能拿藥”“醫(yī)生技術(shù)水平一般”；部分居民的健康理念較為落后，缺乏預(yù)防疾病的觀念。以上認(rèn)知偏差均給家庭醫(yī)生式服務(wù)的建立開(kāi)展帶來(lái)一定困難。不同性別、年齡、戶(hù)口、文化程度和健康狀況的居民對(duì)于家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知存在差異，對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的需求也有不同［5］，居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的以“治療”“開(kāi)藥”“疾病診斷”“慢性病復(fù)查”等為主［6］。建議應(yīng)將服務(wù)人群進(jìn)行劃分，針對(duì)不同人群，從“社區(qū)首診［7］”“簽約后，家庭醫(yī)生更了解您”“全科團(tuán)隊(duì)會(huì)主動(dòng)進(jìn)行慢性病管理”“連續(xù)性的健康管理”“改善您的生活方式［8］”等角度，加大宣傳力度，協(xié)同街道居委會(huì)，利用社區(qū)宣傳欄、宣傳折頁(yè)和健康大課堂等多種方式開(kāi)展宣傳，使居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)樹(shù)立正確的觀念，建立科學(xué)的健康理念，培養(yǎng)社區(qū)居民主動(dòng)參與的意識(shí)［9］，從而提高居民的認(rèn)知度和認(rèn)同感。

3.2 樹(shù)立品牌家庭醫(yī)生形象，提高簽約率

本研究結(jié)果顯示，北京西城區(qū)2012、2013和2014年家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約率分別為36.3%、46.8%和66.0%，簽約率逐年升高。簽約原因主要以“我信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”為主，說(shuō)明對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任是簽約的重要基礎(chǔ)。未簽約的原因主要以“現(xiàn)在還不需要”“不知道家庭醫(yī)生式服務(wù)要簽約”等為主，說(shuō)明居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)涵還存在誤區(qū)。因此，家庭醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)居民簽約，兌現(xiàn)服務(wù)承諾，對(duì)簽約居民提供主動(dòng)有效的健康管理服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大家庭醫(yī)生式服務(wù)的影響力；同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還應(yīng)重視與街道社區(qū)居委會(huì)、物業(yè)等機(jī)構(gòu)的合作，建立良好的家庭醫(yī)生服務(wù)氛圍。

3.3 創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，調(diào)動(dòng)人員積極性

全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務(wù)開(kāi)展的基礎(chǔ)。目前北京西城區(qū)有264支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，實(shí)際需要配置767支團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)實(shí)與需求有較大差距。因此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，完善師資隊(duì)伍建設(shè)［10］。目前，家庭醫(yī)生的收入與工作量并無(wú)直接關(guān)系，為有效調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性，相關(guān)部門(mén)應(yīng)創(chuàng)新家庭醫(yī)生式服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制，將醫(yī)生收入與簽約服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和居民滿(mǎn)意度等掛鉤，實(shí)現(xiàn)多勞多得；另外可在科學(xué)論證的基礎(chǔ)上形成家庭醫(yī)生式服務(wù)的收費(fèi)機(jī)制，向簽約居民收取一定服務(wù)費(fèi)用，用以彌補(bǔ)公共衛(wèi)生資金缺口［4］。

綜上所述，北京西城區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知度與簽約率呈逐年上升趨勢(shì)。本研究不足之處在于，由于北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)模式剛起步，北京西城區(qū)2012－2014年家庭醫(yī)生式服務(wù)調(diào)查樣本量較少，且受調(diào)查時(shí)間和成本限制，調(diào)查對(duì)象未按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）所覆蓋人口數(shù)比例隨機(jī)抽取；另外調(diào)查對(duì)象中女性與老年人較多。相關(guān)部門(mén)應(yīng)針對(duì)不同人群開(kāi)展有針對(duì)性的宣傳，讓居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)有正確的理解，并樹(shù)立正確的健康理念，同時(shí)應(yīng)注重社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，從而充分發(fā)揮家庭醫(yī)生式服務(wù)的作用。

［1］李莓.家庭醫(yī)生式服務(wù)運(yùn)行機(jī)制研究——基于北京市海淀區(qū)西三旗的實(shí)施為例［D］.南昌：南昌大學(xué)，2013.

［2］北京市衛(wèi)生局，北京市發(fā)展和改革委員會(huì)，北京市財(cái)政局，等.關(guān)于印發(fā)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》的 通 知 ［EB/OL］.（2006－01－28）［2015－05－23］.http：//zfxxgk.beijing.gov.cn/fgdyna.prinfodetail.prStatuteDetailInfo.do.

［3］北京市衛(wèi)生局，北京市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室，北京市發(fā)展和改革委員會(huì)，等.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的 意 見(jiàn) ［EB/OL］.（2010－12－17）［2015－05－23］.http：//zfxxgk.beijing.gov.cn/fgdyna.prinfodetail.prDynaDetailInfo.do.

［4］李鵬.我國(guó)發(fā)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的問(wèn)題及對(duì)策［J］.學(xué)理論，2014（11）：46－47.

［5］吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求情況調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（16）：1809－1811，1814.

［6］高俊嶺，張波.銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率和利用率調(diào)查分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（9）：1－3.

［7］張波.上海浦東新區(qū)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制認(rèn)同度的實(shí)證研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（8）：53－57.

［8］荊媛，景琳，丁富軍，等.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)對(duì)慢性病健康管理的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2013，27（11）：70－71，74.

［9］張躍紅，張拓紅，王志鋒，等.北京市德勝地區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（31）：3715－3178.

［10］王敏，趙京，張向東，等.北京市西城區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐與思考［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（5）：328－330.