王鷺蓉　陳振毅

[摘要] 目的 探討腰麻-硬膜外麻醉在超高齡患者骨折手術(shù)中的應用效果。方法 隨機抽取該院2013年5月—2014年5月骨科收治的72例超高齡骨折患者的臨床資料。患者隨機分為實驗組和對照組，每組36例。實驗組患者采取腰麻-硬膜外麻醉，對照組患者采取持續(xù)硬膜外麻醉。比較兩組患者麻醉前、麻醉后、5 min、10 min、30 min、60 min時HR、SBP、DBP、SpO2水平變化情況、是否出現(xiàn)呼吸抑制或頭痛難忍等不良反應以及VAS評分情況。結(jié)果 所有患者麻醉后5 min HR顯著升高、SBP顯著下降，與麻醉前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其余各時間點HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；無1例患者出現(xiàn)頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應，VAS評分均不超過4分。實驗組患者平均麻醉起效時間、阻滯完善時間、硬膜外用藥量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 腰麻-硬膜外麻醉對超高齡患者骨折手術(shù)中血流動力學各項指標影響較小，患者耐受性好，臨床應用安全性較高。

[關(guān)鍵詞] 腰麻-硬膜外麻醉；超高齡骨折；手術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（c）-0011-03

[Abstract] Objective To explore the effect of combined spinal-epidural analgesia applied to over-aged patients with fracture. Methods The clinical data of 72 over-aged cases with fracture admitted in the Department of Orthopedics of our hospital from May 2013 to May 2014 were selected. The patients were randomly divided into the experimental group and the control group with 36 cases in each. Patients in the experimental group were treated by combined spinal-epidural analgesia， and those in the control group were treated by continuous epidural anesthesia. The changes in HR， SBP， DBP and SpO2 before anesthesia and 5min， 10min， 30min， 60min after anesthesia， incidence of respiratory depression or severe headache beyond suffering and other adverse reactions， and VAS were compared between the two groups. Results Compared with before anesthesia， HR increased while SBP decreased significantly in all the patients 5min after anesthesia （P<0.05）. No statistically significant differences were found in the levels of HR， SBP， DBP and SpO2 10min， 30min， 60min after anesthesia compared with before anesthesia（P>0.05）. No patients had severe headache beyond suffering or respiratory depression. And all the patients had VAS no more than 4 points. Compared with the control group， the experimental group had much earlier mean anesthetic onset time， shorter mean time for perfectly blocking， less mean epidural dosage with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion For over-aged patients with fracture， combined spinal-epidural analgesia has small effect on the indexes of haemodynamics with good tolerance and high safety.

[Key words] Combined spinal-epidural analgesia； Over-aged patients with fracture； Operation

隨著我國老齡化的加劇，老年骨科患者基數(shù)逐年升高，老年骨折的發(fā)生率也越來越高。由于老年患者身體機能逐漸下降，對手術(shù)和麻醉的應激耐受性較差，尤其是對于85歲以上的超高齡患者需謹慎選擇麻醉和手術(shù)方式[1]。目前國內(nèi)對超高齡患者骨折手術(shù)中的麻醉方式選擇尚存在較大爭議，該院于2013年5月—2014年5月采用腰麻-硬膜外麻醉取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院2013年5月—2014年5月骨科收治的72例超高齡骨折患者的臨床資料。所有患者均常規(guī)影像學檢查確診，骨折后2 h～3 d內(nèi)入院接受骨折手術(shù)治療，年齡均超過85歲，ASA分級在Ⅱ～Ⅲ級，肝腎功能常規(guī)檢查結(jié)果基本正常?；颊唠S機分為實驗組和對照組，每組36例。實驗組：男性患者19例，女性患者17例，患者年齡范圍為65～79歲，平均年齡為（70.54±6.78）歲；合并癥：糖尿病5例、心血管疾病23例、退行性骨關(guān)節(jié)病變26例、腦部疾病5例。手術(shù)方式：切開復位內(nèi)固定術(shù)16例、人工股骨頭置換術(shù)13例、人工全髖置換術(shù)7例。對照組：男性患者20例，女性患者16例，患者年齡范圍為65～78歲，平均年齡為（70.33±6.42）歲；合并癥：糖尿病5例、心血管疾病22例、退行性骨關(guān)節(jié)病變24例、腦部疾病5例。手術(shù)方式：切開復位內(nèi)固定術(shù)15例、人工股骨頭置換術(shù)14例、人工全髖置換術(shù)7例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實驗組：所有患者術(shù)前均常規(guī)心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查保證身體狀況穩(wěn)定，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、血壓（SBP、DBP）和血氧飽和度（SpO2）等血流動力學指標。該組36例超高齡患者均給予腰麻-硬膜外麻醉，具體如下：術(shù)前30 min給予魯米那肌肉注射，劑量為100 mg，入手術(shù)室后快速建立靜脈通道，穿刺點一般選擇患者L3～4或L2～3，推注0.5%布比卡因于10%葡萄糖溶液1.2～1.8 ml進行腰麻，然后將腰麻裝置退出；于該穿刺點置入硬膜外導管，患者平躺5 min后進行麻醉平面測試，20 min后麻醉平面固定，推注0.75%左布比卡因0～5 ml進行硬膜外麻醉，注意阻滯平面維持在T10以下，同時給予吸氧治療[2]。所有患者術(shù)后均使用PCA泵泵注0.125%布比卡因與生理鹽水混合液100 ml。對照組：患者采取持續(xù)硬膜外麻醉?；颊卟扇3～4椎間隙穿刺，0.375%布比卡因聯(lián)合1%利多卡因麻醉。

1.3 觀察指標

比較患者麻醉前、麻醉后、5 min、10 min、30 min、60 min時HR、SBP、DBP以及SpO2水平變化情況，密切觀察患者是否出現(xiàn)呼吸抑制或頭痛難忍等不良反應，并進行VAS評分。比較患者麻醉效果。

疼痛程度（VAS）評分采用采用視覺模擬評分法：輕度疼痛：<4分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：7～10分[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以（x±s）表示計量資料，使用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者麻醉前后相關(guān)指標變化情況

實驗組、對照組所有患者麻醉后5 min HR顯著升高、SBP顯著下降，與麻醉前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其余各時間點HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1，表2）；無1例患者出現(xiàn)頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應，VAS評分均不超過4分，平均評分為（3.16±1.08）分。實驗組患者麻醉后5 min各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 患者麻醉效果比較

實驗組患者平均麻醉起效時間、阻滯完善時間、硬膜外用藥量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

超高齡人群因體質(zhì)和身體機能特點對麻醉應激耐受性差，手術(shù)麻醉過程中尤其需要注意保證患者的安全，為順利實施手術(shù)奠定基礎(chǔ)。同時謹慎選擇合適的麻醉方式也是提高超高齡患者麻醉安全性的關(guān)鍵，患者的病情、身體狀況、擬實施手術(shù)類型、醫(yī)院設(shè)備條件、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗以及麻醉藥物特點等均為麻醉方式選擇的參考依據(jù)[4]。超高齡手術(shù)患者一般選擇操作簡單且易于控制的麻醉方式，選擇復雜麻醉方式時需嚴格控制適應癥。

目前，隨著新型高效麻醉藥物的應用以及臨床醫(yī)師麻醉技術(shù)的不斷提高，對超高齡患者麻醉時血流動力學指標穩(wěn)定性的維持效果越來越好，促使超高齡患者的全身麻醉更加可靠[5]。該院針對超高齡骨折患者的臨床特點，選擇能夠保證患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定、血液氧供充足和應激反應少的腰麻-硬膜外麻醉作為骨折手術(shù)的主要麻醉方式，取得了較為滿意的臨床效果，其臨床優(yōu)勢主要為：①術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，麻醉蘇醒快；②避免了氣管插管和機械通氣操作，有效減少了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生；③應激反應小，對患者免疫系統(tǒng)抑制不明顯，患者耐受性好；④有效降低了因使用阿片類藥物引起的胃腸道不良反應，縮短了胃腸道通氣時間；⑤與普通全麻比較術(shù)后血栓栓塞和認知功能障礙發(fā)生率低[6-7]。顧麗莉[8]等研究認為，患者布比卡因的用量為（11.15±1.15） mg，手術(shù)時間（47.14±18.20） min。而該研究結(jié)果顯示，所有患者麻醉后5 min HR顯著升高、SBP顯著下降，其余各時間點HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，表明僅麻醉初期患者HR和SBP有所波動，阻滯后各項指標均處于穩(wěn)定狀態(tài)，維持在正常范圍內(nèi)，提示腰麻-硬膜外麻醉對超高齡患者骨折手術(shù)中血流動力學各項指標影響較小，安全性更好。另外，該研究中無1例患者出現(xiàn)頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應，VAS評分均不超過4分，提示腰麻-硬膜外麻醉不良反應小，患者耐受性好。而且患者在麻醉效果方面較好，實驗組患者平均麻醉起效時間為（1.24±0.44） min，阻滯完善時間為（7.04±1.66） min，硬膜外用藥量為（3.64±4.44） mL，均優(yōu)于對照組的（4.54±0.99） min、（16.14±2.66） min、（12.46±3.89） mL，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各指標同顧麗莉等人[8]的研究結(jié)果一致。

需要注意的是，超高齡患者具有椎體肥大的特點，多數(shù)患者還伴有骨質(zhì)增生和韌帶鈣化，麻醉過程中進行椎管穿刺時操作較為困難，需要麻醉醫(yī)師耐心操作。研究還指出，高齡患者易發(fā)生脊柱關(guān)節(jié)退行性改變引起硬膜外間隙變窄甚至閉鎖，在進行麻醉藥物局部注射時擴散平面比年輕人廣泛[9-10]。同時，高齡患者因蛛網(wǎng)膜絨毛體積以及硬脊膜通透性增加，麻醉藥物擴散較快，因此麻醉阻滯所需劑量需酌情減少。另外，硬膜外麻醉后機體血管會擴張，大大增加了超高齡患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的風險，需加強對血流動力學指標的監(jiān)測。

總之，腰麻-硬膜外麻醉對超高齡患者骨折手術(shù)中血流動力學各項指標影響較小，患者耐受性好，臨床應用安全性較高。

[參考文獻]

[1] 趙亮，王喜軍.小劑量輕比重布比卡因單側(cè)腰麻在高齡患者全髖置換術(shù)中的應用[J].中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2015（1）：85-88.

[2] 朱子夫.植入物內(nèi)固定修復老年下肢骨折：不同麻醉方法對血流動力學及鎮(zhèn)痛的影響[J]. 中國組織工程研究，2015，19（4）：596-600.

[3] 耿雪梅.羅哌卡因與布比卡因用于剖宮產(chǎn)手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果比較[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2015，24（3）：214-215.

[4] 周明，劉銳.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中的應用體會[J].中國初級衛(wèi)生保健，2015，29（3）：128.

[5] 黃珍，李宇峰.老年下肢骨折手術(shù)病人連續(xù)腰麻與連續(xù)硬膜外麻醉對循環(huán)功能的影響比較[J].臨床醫(yī)學工程，2015，22（3）：323-324.

[6] 吳新海.小劑量輕比重腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者下肢手術(shù)安全性觀察[J].吉林醫(yī)學， 2015，36（10）：2029-2030.

[7] 吳劍華.在剖腹產(chǎn)患者術(shù)后腰麻與硬膜外麻醉方法鎮(zhèn)痛臨床效果分析[J].中外醫(yī)療， 2014，33（30）：116-117.

[8] 顧麗莉，陸麗娟，張中軍，等.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于超高齡患者髖部手術(shù)的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（11）：1107-1109.

[9] Ling SN， Kleimeyer C， Lynch G， et al. Can geriatric hip fractures be managed effectively within a level 1 trauma center[J].J Orthop Trauma，2015，29（3）： 160-164.

[10] 李曉東.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在肥胖婦女子宮全切術(shù)的應用價值分析[J].中外醫(yī)療， 2014，33（31）：125-126.

（收稿日期：2015-06-25）