舒文琳，鄭重踐

廈門市中醫(yī)院臨床藥學(xué)室，福建 廈門 361009

我國(guó)衛(wèi)生部2002年1月頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，標(biāo)志著我國(guó)臨床藥師制度的開始建立，從此，我國(guó)的臨床藥學(xué)工作開始走上了快速發(fā)展的道路[1]。目前，我國(guó)臨床藥師的培訓(xùn)是以?？婆囵B(yǎng)為主，強(qiáng)調(diào)以?？苹颊邽橹饕?wù)對(duì)象。分科室、分專業(yè)設(shè)置臨床藥師可使臨床藥師在短期內(nèi)全面、深入地掌握本?？频乃帉W(xué)知識(shí)[2]。但對(duì)于新手臨床藥師，經(jīng)驗(yàn)尚且不足，是否應(yīng)該由科室輪轉(zhuǎn)逐步過渡到?？苹?，是個(gè)值得探討的問題。本文結(jié)合筆者自身臨床實(shí)踐體會(huì)，闡述了臨床藥師從科室輪轉(zhuǎn)到?？苹囵B(yǎng)的必要性，以期為臨床藥學(xué)發(fā)展之路的探索提供參考。

1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)的臨床藥師，多數(shù)為非臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)。即使是臨床藥學(xué)專業(yè)的藥師，也未脫離傳統(tǒng)的藥學(xué)培養(yǎng)模式，即以藥物化學(xué)為主的知識(shí)結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。在沒有系統(tǒng)臨床知識(shí)的基礎(chǔ)上，若一味過早地強(qiáng)調(diào)?？苹?，將無益于臨床思維的建立，亦或容易導(dǎo)致思維局限，進(jìn)而限制藥師與醫(yī)師的交流。筆者本人就是在沒有系統(tǒng)臨床知識(shí)的基礎(chǔ)上，參加了衛(wèi)生部為期一年的呼吸科專科化臨床藥師培訓(xùn)，雖然收益頗豐，但回到本院呼吸科開展工作，仍自感對(duì)呼吸科專科醫(yī)生幫助甚微。

2 科室輪轉(zhuǎn)前后的不同感觸

2.1 消化科輪轉(zhuǎn)前 案例1：患者男，60歲，因咳嗽、咳痰10余天入住呼吸內(nèi)科。入院診斷：1.急性支氣管炎；2.右上肺周圍型腺鱗癌Ⅰb期術(shù)后；3.前列腺增生；4.慢性淺表性活動(dòng)性胃炎(重度、Hp陽性) ；5.十二指腸球部潰瘍。入院后予甲硝唑注射液(0.5g，q12h)、克拉霉素緩釋片(0.5g，qd)、注射用蘭索拉唑、多潘立酮片抗Hp治療，氨溴索、氯苯那敏、復(fù)方甘草合劑、熱毒寧治療急性支氣管炎，患者仍時(shí)有胃部不適。

此案例發(fā)生在藥師科室輪轉(zhuǎn)前，因當(dāng)時(shí)筆者不熟悉消化科知識(shí)，認(rèn)為上述藥物均用于治療Hp，因而未能看出不妥之處。

案例2：患者，男，80歲，因反復(fù)咳喘10余年，再發(fā)16天，加重1天入住呼吸內(nèi)科。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重；2.肺部感染？；3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心律失常 快速型心房纖顫 心功能不全；4.2級(jí)高血壓極高危；5.2型糖尿病。入院后予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，氨茶堿平喘，氨溴索、羧甲司坦祛痰，甲潑尼龍抗炎，奧美拉唑抑酸護(hù)胃，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負(fù)荷，磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，單硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠，低分子肝素鈣、華法林抗凝，二甲雙胍、瑞格列奈降糖。

此例患者糖尿病10余年，平素規(guī)律服用二甲雙胍緩釋片1.0g早餐、瑞格列奈片(諾和龍)1mg早晚，血糖控制良好。但入院后血糖波動(dòng)大，尤其餐后血糖，是什么原因呢？

2.2 消化科輪轉(zhuǎn)后 消化科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后，筆者接觸了大量消化性潰瘍的患者，并閱讀了相關(guān)的指南，從中獲益的同時(shí)，也了解到原先思維的局限。如指南明確提出，對(duì)于不同的人群抗Hp的方案是不同的，建議對(duì)于廣大患者，特別是在發(fā)達(dá)城市、中心地區(qū)以及對(duì)Hp常用抗生素耐藥的地方，應(yīng)推薦含鉍劑的四聯(lián)療法作為首次治療以提高Hp根除率，防止繼發(fā)耐藥；而對(duì)于廣大農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)以及社區(qū)基層Hp耐藥較低的人群，則仍可采用以PPI三聯(lián)或鉍三聯(lián)為主的傳統(tǒng)三聯(lián)療法[3]。在根除Hp治療的6種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥；而克拉霉索、甲硝唑和氟喹諾酮類藥物的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥[4]。一般根除Hp的二聯(lián)抗菌藥物應(yīng)有一種耐藥率低，以免治療失敗。更有指出：根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4周。如是補(bǔ)救治療，建議間隔2～3個(gè)月[4]。

反觀之前呼吸科案例的治療，患者潰瘍史多年，Hp陽性，反復(fù)發(fā)作并反復(fù)治療，細(xì)菌的耐藥率應(yīng)該是較高的。因此，呼吸科的治療其實(shí)是存在問題的：①甲硝唑+克拉霉素+蘭索拉唑的三聯(lián)療法顯然不適合該患者，可在了解患者用藥史的基礎(chǔ)上，采用更優(yōu)化的四聯(lián)療法。②應(yīng)盡量避免選擇耐藥率高的2種抗菌藥物聯(lián)用。③應(yīng)注意根除補(bǔ)救治療的最佳開始時(shí)機(jī)及每日服藥的次數(shù)和最佳服藥時(shí)間、療程等。④劑量、頻次、給藥途徑可優(yōu)化，如克拉霉素緩釋片宜0.5g，每日2次用藥；甲硝唑宜使用片劑0.4g，每日2次口服給藥。熟悉了消化性潰瘍的規(guī)范治療方案，今后針對(duì)該類患者的用藥教育也更加明確，有利于提高患者的用藥依從性，增強(qiáng)療效；與非專科醫(yī)生的交流溝通也更有理有據(jù)，可以提供一個(gè)更優(yōu)化的治療方案建議。

2.3 內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)后 通過內(nèi)分泌科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，我明白了案例2患者血糖控制不佳的原因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可增高肝糖原，升高血糖。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素所致的高血糖，常以餐后高血糖為主，空腹血糖可正常。糖皮質(zhì)激素所致糖尿病首選胰島素治療。對(duì)于早上一次頓服糖皮質(zhì)激素的患者，可給予早餐前中效胰島素。中效胰島素的起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間正好與糖皮質(zhì)激素血藥濃度變化一致。一日多次服用糖皮質(zhì)激素的患者可使用預(yù)混胰島素或一日多次注射短效胰島素加基礎(chǔ)胰島素[5]。由此可見，使用胰島素降糖并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)餐后血糖將有利于此類使用全身糖皮質(zhì)激素的患者更好地控制血糖。

3 輪轉(zhuǎn)有利于藥師深入臨床并尋找到切入點(diǎn)

在新科室輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)臨床新知識(shí)的同時(shí)，筆者也將先前科室所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到新輪轉(zhuǎn)科室，如將呼吸科所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到消化科，尤其是抗菌藥物知識(shí)，幫助醫(yī)生制定更合理的抗感染治療方案，作為深入臨床與醫(yī)生交流的切入點(diǎn)。

如針對(duì)急性胰腺炎(AP)的抗菌藥物選用，以往消化科醫(yī)生認(rèn)為：為了預(yù)防急性胰腺炎可能繼發(fā)的細(xì)菌感染，無論輕重、是否膽源性均應(yīng)給予抗菌藥物。對(duì)此，筆者運(yùn)用之前所學(xué)知識(shí)并查找相關(guān)文獻(xiàn)給出合理建議：預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率，因此，對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素。對(duì)于膽源性輕度AP或伴有感染的中度和重度AP應(yīng)常規(guī)使用抗生素[6]。為了幫助早期判斷是否合并感染，多篇權(quán)威雜志報(bào)道[7,8]降鈣素原(PCT)升高有助于早期合理選擇抗生素。有報(bào)道[7]：PCT高于2.0ng/m L可以明確有感染壞死性胰腺炎。故建議非膽源性AP患者使用抗生素前可先查PCT，若高于2.0 ng/m L則可考慮使用抗生素。該建議得到了消化科醫(yī)生的采納，由此也提高了臨床藥師在醫(yī)生心中的認(rèn)可度。

4 結(jié)論

目前，臨床藥師的發(fā)展仍處于起步階段，要逐步得到臨床認(rèn)可，自身素質(zhì)的提高至關(guān)重要。特別是早期培養(yǎng)，若片面強(qiáng)調(diào)?？疲瑢?duì)?？埔酝獾呐R床藥學(xué)知識(shí)知之甚少，將不利于提升臨床藥師的整體素質(zhì)。非專科用藥可能是臨床藥師很好的一個(gè)工作切入點(diǎn)，而這方面恰恰是專科醫(yī)師所欠缺的，輪轉(zhuǎn)可很好的解決這個(gè)問題[9]。如筆者通過輪轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)了之前在呼吸科時(shí)忽略的問題；同時(shí)又把呼吸科所學(xué)的抗菌藥物知識(shí)作為一個(gè)切入點(diǎn)用于其他學(xué)科，提高了臨床認(rèn)可度。

因此，臨床藥師應(yīng)該以全科為基礎(chǔ)，以?？茷橹攸c(diǎn)，在具體臨床實(shí)踐中，培養(yǎng)臨床思維，拓寬知識(shí)范圍，鍛煉溝通能力，尤其作為經(jīng)驗(yàn)不足的臨床藥師可能獲益更多。當(dāng)然，醫(yī)藥發(fā)展越來越細(xì)化的今天，臨床藥師要占有一席之地，必須學(xué)有所長(zhǎng)，學(xué)有所專，輪轉(zhuǎn)的目標(biāo)是?？苹R床藥師。

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[3] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì). 消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2011年天津)[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012, 32(6): 733-737.

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