高安娜，王融溶，饒躍峰，葉子奇

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003

缺血性腦卒中(Ischemic Stroke)是指由于腦的供血?jiǎng)用}(頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈)狹窄或閉塞，腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱，是發(fā)病率、致殘率和死亡率均很高的一種疾病[1]。當(dāng)前，卒中發(fā)病后的治療效果尚不理想，但其可被預(yù)防是公認(rèn)的事實(shí)。開展卒中預(yù)防不僅可以有效降低卒中的發(fā)病、致殘和致死幾率，同時(shí)，也可以降低因卒中而產(chǎn)生的巨額費(fèi)用，減少社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺血性腦卒中按干預(yù)措施介入的時(shí)間可分為兩個(gè)階段：一級(jí)預(yù)防，即對(duì)健康人群或存在卒中危險(xiǎn)因素，但尚無(wú)腦缺血癥狀的人群開展預(yù)防；二級(jí)預(yù)防，即對(duì)已出現(xiàn)腦缺血癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或已有卒中發(fā)作史的病人開展預(yù)防[2]。筆者作為一名臨床藥師，參與了一名老年男性缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的過程，通過對(duì)二級(jí)預(yù)防給藥的選擇分析和討論，為臨床藥師對(duì)缺血性腦卒中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供一定的參考。

1 病例摘要

患者，男性，77歲，2月26日無(wú)明顯誘因突發(fā)言語(yǔ)不能，可聽懂他人言語(yǔ)，無(wú)明顯肢體無(wú)力，但右側(cè)肢體活動(dòng)欠利，走路費(fèi)勁，需人攙扶，無(wú)惡心、嘔吐、意識(shí)喪失、摔倒。1年前曾有“腦梗塞”病史，訴當(dāng)時(shí)檢查有“動(dòng)脈狹窄”，未處理。否認(rèn)糖尿病，高血壓，冠心病史，吸旱煙40余年，1包/日，飲酒40余年，2兩白酒/日。

2 治療過程

患者2月26日約18:30送至急診，給予阿司匹林抗血小板治療，甘露醇減輕腦水腫，擴(kuò)容改善腦循環(huán)治療。3月1日入院后臨床診斷為腦梗塞(左側(cè)大腦中動(dòng)脈)，給予靜脈滴注活血化瘀藥疏血通，改善微循環(huán)藥克林澳，抗腦水腫藥甘露醇和口服抗血小板凝集藥阿司匹林(100mg/d)治療。3月3日將阿司匹林改用氯吡格雷(75mg/d)繼續(xù)強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防。

3 討論

3.1 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 卒中是世界范圍內(nèi)致殘和致死的主要病因。資料顯示，2000-2008年期間，發(fā)展中國(guó)家卒中發(fā)生率已經(jīng)超過發(fā)達(dá)國(guó)家。由于患者病情和卒中危險(xiǎn)因素各不相同，不同患者卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性存在差異。REACH試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有多個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈疾病患者心血管事件發(fā)生率顯著增加，所以臨床上需要借助一種評(píng)估工具對(duì)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)[3]是目前少數(shù)基于缺血性卒中人群判斷卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具之一，是一個(gè)簡(jiǎn)便易于臨床操作的9分量表。該量表是根據(jù)氯吡格雷與阿司匹林治療缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)患者試驗(yàn)(CAPRIE試驗(yàn))開發(fā)而來(lái)。該評(píng)估工具將卒中常見危險(xiǎn)因素匯集起來(lái)進(jìn)行評(píng)分，可以預(yù)測(cè)卒中患者的卒中或復(fù)合心血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)分層和指導(dǎo)用藥。

ESRS計(jì)算方法如下：分別計(jì)算各項(xiàng)危險(xiǎn)因子得分，然后累計(jì)得出ESRS總分。年齡>75歲，2分；年齡≥65～75歲，1分；高血壓，1分；糖尿病，1分；心肌梗死病史，1分；其他心血管疾病史(除外心肌梗死和心房纖顫)，1分；外周血管病，1分；吸煙，1分；本次卒中以前有TIA或缺血性卒中史，1分。研究顯示ESRS3～6分者為高度風(fēng)險(xiǎn)，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為7%～9%左右，6分以上者為極高度風(fēng)險(xiǎn)，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)11%，因此對(duì)于ESRS≥3分的高?；颊邞?yīng)該給予更強(qiáng)化的二級(jí)預(yù)防治療策略。

CAPRIE試驗(yàn)提示，氯吡格雷單藥治療與單用阿司匹林相比，隨著ESRS判斷復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增加，顯示出獲益也有逐漸增加的趨勢(shì)，特別對(duì)于ESRS評(píng)分≥3分的患者優(yōu)勢(shì)更加明顯，因此ESRS評(píng)分≥3分的患者應(yīng)該給予氯吡格雷強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防抗血小板治療策略。12個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件或行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林能夠降低新發(fā)血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 臨床藥師參與臨床實(shí)踐并進(jìn)行用藥合理性分析 抗血小板藥物用于預(yù)防缺血性腦卒中的價(jià)值已為大量的臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)?？寡“逅幬镌囼?yàn)協(xié)作組對(duì)17個(gè)抗血小板藥物的卒中二級(jí)預(yù)防實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，非致命性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度下降22%[4]。

由于阿司匹林在缺血性卒中預(yù)防中有效，且價(jià)廉、安全，已成為目前應(yīng)用最為廣泛的二級(jí)預(yù)防一線抗小板藥物。國(guó)際卒中試驗(yàn)(International Stroke Trial，IST)[5]和中國(guó)急性卒中試驗(yàn)[6]結(jié)果進(jìn)一步提示，阿司匹林用于卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防應(yīng)在急性缺血性卒中發(fā)生后早期(48h內(nèi))即開始使用。

阿司匹林用于卒中預(yù)防的最佳劑量一直有爭(zhēng)議，推薦的劑量從30～1300mg/d 不等。支持使用小劑量的依據(jù)主要來(lái)自實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林在允許前列環(huán)素生成的同時(shí)，仍能有效抑制血栓素A2生成。抗血小板藥物試驗(yàn)協(xié)作組對(duì)比了3 個(gè)使用阿司匹林300～325mg/d 與15 個(gè)使用阿司匹林900～1500mg/d 的臨床試驗(yàn)，其中主要血管病變(包括卒中)的發(fā)生率，在使用阿司匹林300～325mg/d 至少與900～1500mg/d同樣有效，提示小劑量阿司匹林(≤300mg/d)可能與大劑量阿司匹林有等同療效，且更易于耐受。亞洲使用阿司匹林劑量普遍偏小，其療效和安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。

氯吡格雷能抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集。大樣本氯吡格雷與阿司匹林治療缺血性血管病病人隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Clopidogrelversus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events，CAPRIE)[3]顯示，氯吡格雷在降低主要血管病變(缺血性卒中、心肌梗死、血管性壞死)方面，輕度優(yōu)于阿司匹林，使發(fā)生主要血管病變的相對(duì)危險(xiǎn)度降低8.7%。氯吡格雷副反應(yīng)少見，除皮疹、腹瀉外，無(wú)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生，胃腸道出血甚至較阿司匹林少見[3]。由于其療效好和副反應(yīng)小，氯吡格雷已成為可選擇的預(yù)防卒中的一線抗血小板藥物，但因其療效僅稍優(yōu)于阿司匹林且價(jià)格昂貴，目前尚無(wú)取代阿司匹林的趨勢(shì)。

本病例中，患者剛?cè)朐簳r(shí)用阿司匹林抗血小板凝集，但是他ESRS評(píng)分：4分(＞75歲2分，既往腦梗塞病史1分，吸煙1分)，屬于高?；颊?，根據(jù)研究結(jié)果應(yīng)改用氯吡格雷治療，同時(shí)密切關(guān)注病人病情發(fā)展，進(jìn)行戒煙教育，控制危險(xiǎn)因素，最大限度地減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

抗血小板藥最大的副作用是消化道出血。藥師叮囑患者飯后服用，減輕藥物對(duì)患者胃腸道的刺激，并告知患者如出現(xiàn)牙齦出血不止，便血或黑便，皮膚紫癜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即告知藥師或醫(yī)師。根據(jù)觀察，該患者在住院期間并無(wú)該不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 出院帶藥及健康教育 經(jīng)醫(yī)藥人員共同努力，患者恢復(fù)良好，于3月16日出院。藥師在患者出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行用藥教育，向其宣教清淡飲食及長(zhǎng)期規(guī)律服用抗血小板藥物對(duì)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要意義。告知患者出院后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持服用氯吡格雷抗血小板聚集，定期復(fù)查血脂、血壓、血糖和肝功能等。

臨床藥師下臨床是為了實(shí)現(xiàn)患者的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，而藥學(xué)監(jiān)測(cè)的直接對(duì)象就是患者，因此我們的工作重心也應(yīng)放在患者身上。本病例中，藥師利用Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者的藥物治療提出建議，并將工作重心放在對(duì)患者的用藥指導(dǎo)及不良反應(yīng)預(yù)防上，直接讓患者受益，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的最終目的，同時(shí)也體現(xiàn)了臨床藥師在藥物治療過程中不可替代的作用，為臨床藥學(xué)的進(jìn)一步開展奠定了基礎(chǔ)。

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