徐健　張亮

[摘要] 目的 探討踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的療效與注意事項(xiàng)。 方法 對(duì)整群選取的2008年3月—2014年1月期間，該院采用切復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折135例病例進(jìn)行回顧性分析。其中根據(jù)AO（ASIF）分型，A型46例，B型37例，C型53例，閉合性骨折114例，開放性骨折21例，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。結(jié)果 116例術(shù)后切口I期愈合，10例出現(xiàn)內(nèi)植物排異反應(yīng)，9例出現(xiàn)術(shù)后感染?；颊呔@隨訪1-24個(gè)月，平均11個(gè)月，遠(yuǎn)期隨訪骨折均愈合。臨床療效按Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)111例，良18例，可5例，差1例，優(yōu)良率95.5%。骨折愈合時(shí)間10～19周，平均（13.8±1.4）周。 結(jié)論 根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折類型、嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)合理的手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)可獲得滿意的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 踝關(guān)節(jié)；骨折；手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（c）-0070-02

[Abstract] Objective To discuss the efficacy and points for attention of ankle fracture operation. Methods 135 patients with ankle fracture undergoing open reduction and internal fixation between March 2008 and January 2014 were retrospectively analyzed. According to the AO （ASIF） classification， there were 46 cases of type A fractures， 37 type B fractures， and 53 type C fractures， and there were 114 closed fractures and 21 open fractures. All the patients were treated with open reduction and internal fixation. Results 116 patients obtained primary healing on incisions， while transplantation rejection was noted in 10 patients and postoperative infection in 9 patients. All the patients were followed up for 1～24 months with an average of 11 months. All fractures healed at long-term follow-up. According to Baird-Jackson ankle joint scoring system， the efficacy of 111 patients were excellent， 18 were good， 5 were quite good， and 1 was poor， and the excellent and good rate was 95.5%.The fracture healing time was 10～19 weeks with an average of 13.8±1.4 weeks. Conclusion According to the type， severity of ankle joint fracture， we can obtain satisfactory clinical efficacy on the basis of corresponding and reasonable surgical style and proper operation timing.

[Key words] Ankle； Fracture； Operation

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性十分重要，當(dāng)發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷時(shí)，如果治療不符合該關(guān)節(jié)功能解剖特點(diǎn)，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[1]。整群選取該院2008年3月—2014年1月期間，采用切口復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折135例病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性該院2008年3月—2014年1月期間135例踝關(guān)節(jié)骨折病人，年齡17-83歲，平均38.4歲；男性61例，女74例；其中：扭傷62例，砸傷21例，高處墜落傷20例，車禍傷25例；根據(jù)AO（ASIF）分型，A型46例，B型37例，C型53例，閉合性骨折114例，開放性骨折21例。

1.2 手術(shù)方法

①手術(shù)外踝采用標(biāo)準(zhǔn)腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口。淺層切開時(shí)應(yīng)小心避免誤傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng)；骨折端暴露盡量骨膜下分離，避免腓動(dòng)脈損傷；骨膜剝離范圍盡量小，以能完成復(fù)位即可，以便最大程度保護(hù)腓骨血運(yùn)。腓骨粉碎性骨折選用鎖定鋼板，其中A型6例，B型21例，C型49例，；骨折端位置較高者選用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板，其中A型13例，B型11例，C型4例；骨折接近遠(yuǎn)端且骨折為單一的橫型或斜型的則多采用重建鋼板，其中A型27例，B型6例。

②內(nèi)踝采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝后側(cè)切口。在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做10 cm切口。起自踝上5 cm的脛骨后緣，沿內(nèi)踝后緣弧形彎向前側(cè)，止于內(nèi)踝遠(yuǎn)端5 cm處，淺層分離時(shí)應(yīng)將大隱靜脈保護(hù)好避免損傷與其伴行的隱神經(jīng)。內(nèi)固定方式為空心釘或張力帶加壓固定。加壓固定時(shí)應(yīng)盡量使用墊片，避免釘尾進(jìn)入皮質(zhì)。深層剝離時(shí)必要時(shí)充分暴露脛后肌腱，避免復(fù)位時(shí)卡壓。

③累及1/3關(guān)節(jié)面的后踝骨折采用前后方向拉力釘固定，切口多采用后側(cè)切口，螺釘盡量穿透兩側(cè)皮質(zhì)。

④如果影像學(xué)提示脛腓下聯(lián)合有分離且術(shù)中確定下脛腓不穩(wěn)定，活動(dòng)度>0.4 cm 時(shí)，可選用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘在下脛腓聯(lián)合上方1～4 cm范圍內(nèi)穿三層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折伴有脫位、粉碎性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者患肢行石膏托固定3～6 周，常規(guī)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素24 h。術(shù)后2～3周后無痛下行踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，如脛腓下聯(lián)合行螺釘固定在術(shù)后12周取出，術(shù)后12～16個(gè)月取出內(nèi)固定物。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)隨訪后的踝關(guān)節(jié)功能給予評(píng)分，96～100分為優(yōu)，91～95為良，81～90分為可，0～80分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后116例切口I期愈合，10例出現(xiàn)內(nèi)植物排異反應(yīng)，9例出現(xiàn)術(shù)后感染?；颊呔@隨訪1～24個(gè)月，平均11個(gè)月，遠(yuǎn)期隨訪骨折均愈合。臨床療效按Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)111例，良18例，可5例，差1例，優(yōu)良率95.5%。骨折愈合時(shí)間10～19周，平均（13.8±1.4）周。

3 討論

3.1 影像學(xué)檢查

對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折常用的影像學(xué)檢查為X線及CT平掃+三維重建。X線檢查能直觀的反映出骨折類型及損傷的大體范圍，但沒有二維成像效果，尤其是脛骨下關(guān)節(jié)面的損傷情況，也就是通常說的后踝骨折。后踝骨折線與內(nèi)外踝軸線之間的角度變化范圍大，不規(guī)則，只有CT可準(zhǔn)確判斷后踝骨折骨折片大小、數(shù)目，有助于踝骨折的診斷與治療和療效評(píng)估。劉哲等[2]根據(jù)患者CT成像結(jié)合骨折類型，對(duì)比證實(shí)在CT幫助下選擇合理手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間縮短，失血量減少，切口愈合時(shí)間縮短，相關(guān)并發(fā)癥減少。嚴(yán)峰合[3]等，通過44例病例證實(shí)螺旋CT三維重建技術(shù)對(duì)三踝骨折術(shù)前評(píng)估和手術(shù)入路的選擇具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。MR檢查是目前唯一一種能直觀反映軟組織損傷的輔助檢查，特殊體位高分辨率的MR能顯示內(nèi)、外韌帶及下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷情況[4]。

3.2 內(nèi)外踝骨折處理

內(nèi)外踝骨折為常見的四肢骨折手術(shù)方式多年來無根本性變化。外踝多用鋼板螺釘固定，內(nèi)踝用1～2枚空心釘、可吸收螺釘或張力帶固定。外踝感染、切口不愈合多因外踝皮下組織少，空間有限，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)時(shí)，術(shù)后發(fā)生較多。骨折的固定順序采用外-內(nèi)-后踝順序。首先固定外踝恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的脛距關(guān)節(jié)間隙，外、后踝骨折后多有下脛腓后聯(lián)合韌帶相連，外踝固定后后踝多可自動(dòng)復(fù)位，內(nèi)踝體積較小，多可用拉力螺釘給予固定，操作時(shí)確定關(guān)節(jié)面恢復(fù)平滑，避免損傷踝管內(nèi)重要神經(jīng)血管。

3.3 后踝骨折處理

后踝骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方法[5]是經(jīng)內(nèi)踝切口向后顯露后踝骨折；或經(jīng)踝關(guān)節(jié)后側(cè)人路，可單獨(dú)顯露固定后踝。目前認(rèn)為當(dāng)骨折塊接近于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%時(shí)，也有認(rèn)為大于10%就應(yīng)用1～2枚螺釘由后向前進(jìn)行內(nèi)固定可以取得牢固的固定及較好的臨床效果。有學(xué)者[6-7]認(rèn)為固定后踝對(duì)于穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)有重要意義，固定后踝后可正確評(píng)估下脛腓聯(lián)合分離情況并根據(jù)情況決定是否固定，可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，取得良好的治療效果。該院所做病例對(duì)于后踝骨折累1/3關(guān)節(jié)面的給予松質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定效果滿意。

3.4 下脛腓聯(lián)合分離

處理下脛腓關(guān)節(jié)分離的治療原則是復(fù)位和固定。該院踝關(guān)節(jié)評(píng)分可與差的6例，均為受傷時(shí)伴有下脛腓關(guān)節(jié)分離。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療可保證損傷的骨及韌帶更好修復(fù)，防止踝穴增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[8]。臨床上廣泛認(rèn)為下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)的指征是腓骨在踝關(guān)節(jié)上方3～4 cm骨折，同時(shí)伴內(nèi)踝或三角韌帶損傷，且對(duì)腓骨和內(nèi)踝進(jìn)行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。臨床上多用Cotton試驗(yàn)或其改良方法（牽連試驗(yàn)），判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。操作要點(diǎn)：①踝關(guān)節(jié)極度背伸位擰入；②皮質(zhì)骨螺釘于聯(lián)合近端2～3 mm前內(nèi)側(cè)25～30°穿3層皮質(zhì)置入，避免傾斜角度小損傷血管。關(guān)于內(nèi)固定取出時(shí)間臨床上多有爭(zhēng)議，大部分認(rèn)為固定下脛腓聯(lián)合螺釘應(yīng)術(shù)后2～3個(gè)月期間取出，否則下肢負(fù)重后段釘發(fā)生率可達(dá)7.7%。

踝關(guān)節(jié)骨折常見并發(fā)癥有骨折不愈合、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)等[5]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，發(fā)生率也大幅降低。該科隨訪病例共出現(xiàn)10例出現(xiàn)內(nèi)植物排異反應(yīng)，9例出現(xiàn)術(shù)后感染，外踝部位16例，內(nèi)踝3例。多與術(shù)中皮膚過度牽拉，暴露范圍過大，軟組織未能完全消腫過早手術(shù)有關(guān)。

綜上所述，擁有完善的影像學(xué)檢查，按照一定順序固定骨折，操作合理，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折會(huì)取得滿意的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 付東寧.手術(shù)治療三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離46例分析[J]中華全科醫(yī)學(xué)，2012（1）：112.

[2] 劉哲，阿良，張勇.后踝骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（6）：555-556.

[3] 嚴(yán)鋒合，唐保明，李啟旺，等. CT三維重建對(duì)三踝骨折手術(shù)入路的指導(dǎo)[J]. 實(shí)用骨科雜志，2013，19（19）：665-667.

[4] 汪學(xué)松，邱貴興，翁習(xí)生，等. 踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷的診斷和治療[J]. 中國矯形外科雜志，2008，16（4）：369-271.

[5] 卡納爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].盧世壁，譯.9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：55-56.

[6] 李楊，王樹森，楊寧，等. 復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折及下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療體會(huì)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（12）：565-567.

[7] Sanders DW，Tieszer C，Corbett B，et al.Operative versus nonoperative treatment of unstable lateral malleolar fractures： a randomized multicenter trial[J]. Orthop Trauma，2012，26（3）：129-134.

[8] 陳學(xué)昆，楊兵，馮俊松，等. 三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離治療分析[J].中外醫(yī)療，2013（36）：49-50.

（收稿日期：2015-06-25）