程瑞玲，張洪峰，王樂(lè)，魏亞超，李曉翠

(邯鄲市中心醫(yī)院藥學(xué)部靜配中心，河北邯鄲056004)

靜脈輸液治療是目前臨床治療疾病的重要手段之一，而保證靜脈配液質(zhì)量是提供安全靜脈輸液治療的重要環(huán)節(jié)，所以我國(guó)許多地方陸續(xù)建立了靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)。建立PIVAS后，對(duì)靜脈用藥實(shí)行集中無(wú)菌調(diào)配，對(duì)于減少和避免配伍禁忌、控制不溶性微粒、避免輸液污染、保證藥品質(zhì)量、提高工作效率等都起到積極作用，但通過(guò)對(duì)多家醫(yī)院靜脈藥物配置中心的學(xué)習(xí)和我院靜脈藥物配置中心運(yùn)行情況來(lái)看，目前個(gè)別地方也存在一些安全隱患，尤其是對(duì)靜脈配液的管理疏忽或管理不善，如進(jìn)行調(diào)配前后未嚴(yán)格按照操作規(guī)程擦拭消毒；調(diào)配過(guò)程中無(wú)菌觀念不強(qiáng)，造成藥物污染等問(wèn)題，造成微粒超標(biāo)，影響靜脈用液體質(zhì)量。本文現(xiàn)就靜脈用藥混合調(diào)配中減少微粒的方法談點(diǎn)體會(huì)，供同行借鑒。

1 微粒的概念

靜脈滴注藥物微粒是指存在于液體中的非代謝性顆粒雜質(zhì)。直徑一般在1～300μm,包括不溶性的外源物質(zhì)和可溶而未溶的藥物,它大量注入人體可產(chǎn)生嚴(yán)重的機(jī)體損害,如靜脈炎、血管栓塞、肺部肉芽腫等,甚至危及患者生命[1]。微粒污染對(duì)機(jī)體造成的危害主要取決于微粒的大小、形狀、化學(xué)性質(zhì)和人體對(duì)微粒的反應(yīng)等。

2 微粒來(lái)源分析

主要來(lái)源于靜脈配液混合過(guò)程中產(chǎn)生的微粒、溶媒理化性質(zhì)改變后產(chǎn)生的微粒、一次性注射器所產(chǎn)生的微粒，藥品包裝材料所產(chǎn)生的微粒、環(huán)境空氣污染所產(chǎn)生的微粒等。

3 減少靜脈配液混合過(guò)程微粒產(chǎn)生方法

3.1 規(guī)范靜脈配液無(wú)菌操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守靜脈配液操作規(guī)程 包括環(huán)境準(zhǔn)備、個(gè)人準(zhǔn)備、臺(tái)面準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、無(wú)菌操作技術(shù)等。首先要堅(jiān)持工作前后嚴(yán)格擦拭、消毒工作臺(tái)，先擦拭過(guò)濾網(wǎng)表面[2]，再按先上后下、先里后外的順序擦拭。其次注意操作臺(tái)的內(nèi)環(huán)境，調(diào)配時(shí)順?biāo)綄恿髋_(tái)和生物安全柜內(nèi)層流風(fēng)的流動(dòng)方向操作。

3.2 提高個(gè)人思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)，樹(shù)立高度責(zé)任感 據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道，210名肺血管肉芽腫死亡的小兒尸檢中，發(fā)現(xiàn)19名由于微粒、纖維造成。他們生前都大量使用靜脈輸液治療。由此可見(jiàn)，操作人員具備高度的責(zé)任心和一絲不茍的敬業(yè)精神，努力提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和掌握靜脈用藥的多方面知識(shí)是非常重要的。

3.3 正確切割安瓿 安瓿的切割、消毒方法不同，造成的玻璃微粒、沙粒微粒污染程度也不同。在對(duì)安瓿進(jìn)行開(kāi)封過(guò)程中有時(shí)需要采用砂輪對(duì)安瓿勁進(jìn)行切割，割痕越長(zhǎng)，產(chǎn)生的玻璃碎屑和脫落沙粒越多，造成污染的機(jī)會(huì)越大。所以盡量采用“易折型”安瓿，能不用砂輪切割的就盡量不用砂輪切割，對(duì)“非易折”型安瓿，割據(jù)痕長(zhǎng)應(yīng)小于頸段的四分之一，并且切割前后均應(yīng)嚴(yán)格消毒，掰開(kāi)安瓿勁時(shí)需傾斜45度，在遠(yuǎn)離身體，不對(duì)著高效過(guò)濾器以快速、固定、突然折斷的方法打開(kāi)，禁用鑷子等物品敲開(kāi)安瓿。

3.4 正確穿刺瓶塞 調(diào)配藥液時(shí)針頭插入瓶塞的次數(shù)、角度及針頭大小、注射器使用時(shí)間與液體污染的程度密切相關(guān)。針頭插入瓶塞次數(shù)越多、針頭型號(hào)越大、針頭重復(fù)使用次數(shù)越多，產(chǎn)生膠塞微粒就越多。研究證明，用16號(hào)針頭穿刺2枚次膠塞脫屑率可達(dá)42. 3%， 6枚次可達(dá)100%[1]，針頭宜選擇9～12號(hào)，并且避免在瓶塞同一部位穿刺。采用側(cè)孔針注射器穿刺橡膠塞配液產(chǎn)生不溶性微粒數(shù)明顯少于斜面針注射器。因此靜脈配液時(shí)要盡量減少針頭穿刺次數(shù)和重復(fù)使用。垂直進(jìn)針改斜角進(jìn)針， 此法可減少橡膠微粒進(jìn)入藥液，針頭也不易堵塞。

3.5 藥物溶解充分 靜脈配液時(shí)，首先溶媒的選擇要合適。配備專用溶媒的，用專用溶媒調(diào)配。其次需要掌握溶媒的使用量，如葡萄糖注射液很難與小于10ml的溶媒進(jìn)行充分溶解，在溶媒量大于20ml的情況下可以達(dá)到充分溶解。最后，需要選擇合適的震蕩方式，藥粉溶解選擇縱向震蕩的方法既可以提高溶解速度，又可以達(dá)到充分溶解的效果。

3.6 正確抽吸藥液 靜脈配液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌無(wú)粉手套，操作時(shí)手不可觸及注射器針?biāo)?、不可跨越無(wú)菌區(qū)域，如發(fā)現(xiàn)注射器內(nèi)有肉眼可見(jiàn)的大微粒，在藥液未被污染的情況下，可將注射器垂直靜止片刻，待微粒沉淀在注射器內(nèi)，再緩慢注入，以減少藥液污染和糾紛的產(chǎn)生。

3.7 嚴(yán)格控制加藥種類 靜脈輸液液體中加入藥物種類越多，致微粒污染越嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，輸液液體中加入1種藥物污染率12.7%，加入2種藥物污染率16.7%，而加入3種藥物污染率可高達(dá)44.3%。雖然在靜脈配液中心調(diào)配的藥液污染率低，但污染率與加藥種類是成正比的，盡量單獨(dú)或混合調(diào)配藥物種類越少越好，尤其中藥制劑要單獨(dú)使用。

4 討論

總之在靜脈配液混合調(diào)配過(guò)程中要牢固樹(shù)立安全意識(shí)，無(wú)菌意識(shí)，嚴(yán)格遵守各種操作規(guī)程。在保證質(zhì)量的前提下提高配液速度，不能一味地追求工作效率。靜脈配液中心的各個(gè)環(huán)節(jié)都必須嚴(yán)格管理，操作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心和一絲不茍的敬業(yè)精神，努力提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和掌握靜脈用藥的多方面知識(shí)。在實(shí)際工作中如何更加有效減少微粒的產(chǎn)生，需要靜脈配液人員不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使這項(xiàng)技術(shù)向更安全的方向發(fā)展[2]，從而以保證靜脈輸液治療的安全，為患者的治療、康復(fù)提供更有效的保證。

[1] 金嵐, 張順國(guó), 王燕瓊, 等, 靜脈藥物配置中心若干問(wèn)題分析[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2007, 26(6)： 691-692.

[2] 苗健偉, 牛誠(chéng). 靜脈藥物混合配置過(guò)程中微粒的控制方法與評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2007, 7(1)： 23-24.