白 冰，王忠慧，黃云超，李 寧，趙光強(qiáng)，雷玉潔，孫興振，楊凱云，陳 穎，李光劍

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院 1．胸外科一病區(qū)；2．麻醉科 云南 昆明 650118）

肺癌是世界上死亡率最高的惡性腫瘤，雖然肺癌的治療方法很多，但到目前為止最有效的治療肺癌的手段依然是外科手術(shù)[1]。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS） 作為一項(xiàng)微創(chuàng)外科技術(shù)，已在胸外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。自1992年McKenna[2]完成第1例胸腔鏡下解剖性肺葉切除術(shù)以來，肺癌微創(chuàng)外科治療逐漸受到胸外科醫(yī)師的重視，隨著麻醉手術(shù)設(shè)施和技術(shù)的完善，手術(shù)更趨普及。

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、對心肺功能影響較小，恢復(fù)快及符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)已成共識(shí)[3,4]。胸腔鏡技術(shù)從傳統(tǒng)“三孔式”改良為“兩孔式”即單操作孔胸腔鏡手術(shù)，再到單孔胸腔鏡技術(shù)，其不斷提高的“微創(chuàng)化”同時(shí)也使得圍術(shù)期麻醉管理和并發(fā)癥的防范難度逐漸加大，手術(shù)能否順利完成并達(dá)到預(yù)期效果，不僅需要經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師的精細(xì)操作，更對術(shù)中麻醉師的默契配合提出了更高的要求。本文通過回顧性分析136例早期肺癌患者的手術(shù)實(shí)踐及麻醉管理，對不同手術(shù)方式圍術(shù)期與麻醉相關(guān)配合的體會(huì)進(jìn)行報(bào)道。

資料與方法

一、一般資料 回顧性分析2014年1月-11月于昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）胸外科一病區(qū)行肺葉切除術(shù)治療的早期肺癌患者136例，其中男96例，女40例；年齡41～70歲，平均（57±3.2） 歲，按手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開胸手術(shù)組（52例） 和VATS組（84例），其中傳統(tǒng)三孔式VATS 50例、單操作孔VATS（Single utility port VATS,SUP-VATS） 26例，單孔VATS（Single port VATS,SP-VATS） 8例（左肺下葉5例、右肺下葉2例、左肺上葉1例）。所有患者術(shù)前均行胸片、胸部增強(qiáng)CT，頭顱CT或MRI，SPECT骨掃描、纖維支氣管鏡等全身相關(guān)檢查。所選患者均為術(shù)前經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中冰凍、術(shù)后病理學(xué)診斷為肺癌且術(shù)前未行放、化療。排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、廣泛胸膜粘連不適合胸腔鏡手術(shù)以及合并嚴(yán)重心、肺功能不全，不能耐受單肺通氣或全身麻醉的患者。ASA評級：Ⅰ級35例，Ⅱ級86例，Ⅲ級15例。

二、麻醉及手術(shù)方法 術(shù)前麻醉醫(yī)師常規(guī)訪視病人，麻醉前給予鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿能藥物，行深靜脈留管及有創(chuàng)動(dòng)脈測壓。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼（2～4）μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg快速靜脈誘導(dǎo)，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者控制氣道和氣管插管的難易度選擇雙腔支氣管導(dǎo)管法或支氣管封堵器法插管，用聽診或纖維支氣管鏡引導(dǎo)定位。調(diào)整導(dǎo)管至雙肺分隔無誤后固定。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師翻身擺體位后，再次聽診確定導(dǎo)管位置。手術(shù)開始后健側(cè)單肺通氣，調(diào)整潮氣量為（6～8） ml/kg，呼吸頻率（14～16）次/min，I∶E=1∶1.5，氣道壓力小于30cmH2O，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） 在35～45mmHg，并加用呼氣末正壓呼吸（PEEP），患側(cè)的支氣管導(dǎo)管與大氣相通，使患側(cè)肺萎陷。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚（2～5） mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（0.005～0.01）mg·kg-1·h-1、吸入七氟烷1%～2%維持麻醉深度，間斷靜注維庫溴銨維持肌松。術(shù)中密切監(jiān)測SpO2，ECG，BP，Peak，PETCO2，尿量及吸入麻醉藥濃度，定時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)并根據(jù)患者情況及手術(shù)進(jìn)度合理控制麻醉深度。若術(shù)中出現(xiàn)PETCO2＞50mmHg，SpO2＜90%，麻醉醫(yī)師應(yīng)囑術(shù)者暫停手術(shù)操作，改行雙肺通氣，待PETCO2降至35mmHg以下，SpO2恢復(fù)至96%以上，再繼續(xù)手術(shù)操作。術(shù)前無病理等診斷，術(shù)中取肺組織標(biāo)本進(jìn)行冰凍病理學(xué)檢查期間，術(shù)者可通知麻醉師改行雙肺通氣。術(shù)畢吸盡肺支氣管內(nèi)的分泌物，逐漸加壓膨肺后在胸腔鏡監(jiān)視下拔出胸腔鏡（開胸手術(shù)組在直視下用肋骨閉合器逐漸閉合肋間隙）。術(shù)后患者送復(fù)蘇室，用泵靜脈自控鎮(zhèn)痛，待患者自主呼吸恢復(fù)良好，意識(shí)清醒，血?dú)夥治鼋Y(jié)果可拔管后拔除氣管導(dǎo)管。

手術(shù)均取健側(cè)臥位，使用電鉤、超聲刀和內(nèi)鏡縫合切開器處理血管、支氣管和葉間裂，完成解剖性肺葉切除。傳統(tǒng)三孔式VATS：于腋中線第7肋間作一長約1.5cm的切口置胸腔鏡，腋前線第5肋間作一長約2～4cm的操作孔，腋后線第6肋間作一長約2cm的副操作孔。SUP-VATS：于腋中線與腋后線之間第6、7或8肋間取1.5cm切口為胸腔鏡孔，置入30°胸腔鏡，根據(jù)病變部位于腋前線第3或4肋間取長2～4cm小切口為操作孔。SP-VATS：主要用于下肺葉切除，切口在腋中線第6肋間并作為術(shù)后放置引流管位置。VATS均不用肋骨牽開器撐開肋間。開胸肺葉切除術(shù)：作一長約20～30cm的后外側(cè)切口，于第5肋間進(jìn)胸，用肋骨牽開器撐開肋間后進(jìn)行手術(shù)操作。全組手術(shù)均行肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃。

結(jié) 果

全組患者無1例圍術(shù)期死亡。2種方式插管均較成功，雙腔支氣管插管法115例，其中4例因困難氣道使用纖維支氣管鏡輔助定位，支氣管封堵器法插管21例，均使用纖維支氣管鏡輔助定位，術(shù)中單肺通氣術(shù)側(cè)肺萎陷均較滿意。各手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，單肺通氣時(shí)間40～160min，手術(shù)時(shí)間60～240min。VATS組共有5例SPO2下降至80%～85%，其中2例調(diào)整導(dǎo)管位置、2例充分吸凈氣道內(nèi)痰液或血液，短暫雙肺通氣后SPO2回升至97%，另1例經(jīng)以上方法處理無效，改行手法人工控制呼吸，交替施行單肺及雙肺通氣后低氧情況得到改善。SUP-VATS有1例因術(shù)中分離肺動(dòng)脈主干與淋巴結(jié)粘連，導(dǎo)致肺動(dòng)脈根部損傷出血，立即將主操作孔延長，中轉(zhuǎn)開胸止血，經(jīng)快速擴(kuò)容、加壓輸血、應(yīng)用多巴胺后BP，SPO2恢復(fù)正常。開胸手術(shù)組有3例于單肺通氣1h后，SPO2下降至90%以下，經(jīng)調(diào)節(jié)吸呼比率、增加呼吸頻率、反復(fù)吸除呼吸道分泌物后SPO2逐漸回升至90%以上。術(shù)后患者拔管順利，恢復(fù)良好。

討 論

與傳統(tǒng)多操作孔胸腔鏡手術(shù)相比，單操作孔胸腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢已成為胸外科醫(yī)師的手術(shù)選擇之一[5]，開胸手術(shù)則作為胸腔鏡手術(shù)的重要補(bǔ)充，以保障胸腔鏡手術(shù)順利安全施行[4]。

無論是在開胸手術(shù)還是在VATS中，術(shù)側(cè)肺完全萎陷是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，尤其在VATS中更為重要。由于手術(shù)對胸壁結(jié)構(gòu)的破壞，對縱隔大血管、神經(jīng)的刺激等，易使患者的生命體征出現(xiàn)較大波動(dòng)，加上患者自主呼吸及排痰能力受限，易出現(xiàn)痰液堵塞氣道發(fā)生低氧血癥，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，因此，麻醉者在術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生的相互配合直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和病人的安危。

首先，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前除了需完善相關(guān)檢查，制定合理的手術(shù)方式，還應(yīng)與麻醉醫(yī)師密切配合，積極處理合并癥。麻醉醫(yī)師應(yīng)重視術(shù)前訪視工作，積極與患者溝通，解除其思想顧慮，同時(shí)應(yīng)與術(shù)者對術(shù)式、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況進(jìn)行充分交流，以做好必要的準(zhǔn)備措施。

雙腔支氣管插管是目前單肺通氣中使用最多的方法，但因其有效管腔小，術(shù)后不易耐受常需換管，聲門暴露不佳插管困難及型號(hào)少等缺點(diǎn)使用受限[7]。有研究認(rèn)為困難氣道以及氣管造口者采用支氣管封堵器行單肺通氣較雙腔支氣管導(dǎo)管更有優(yōu)勢[8]，但在某些情況下，雙腔管也有支氣管封堵器不可比擬的優(yōu)勢，如雙側(cè)肺的序貫通氣仍首選雙腔管[9]。本研究中21例患者均因困難氣道或肺部腫塊壓迫致支氣管開口解剖位置改變而采用支氣管封堵器法插管。因此，麻醉師術(shù)前必須閱讀胸片及CT，了解氣管、支氣管有無受壓、移位，從而選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)以及插管方式。纖維支氣管鏡使插管在明視下操作，耗時(shí)短，完全避免了盲插時(shí)因反復(fù)試插導(dǎo)致氣管黏膜的損傷，應(yīng)當(dāng)作為麻醉插管的必備工具。

導(dǎo)管準(zhǔn)確就位后需穩(wěn)妥固定，尤其當(dāng)術(shù)者翻身擺體位時(shí)，麻醉師應(yīng)確?；颊呱眢w、頭部與導(dǎo)管同步移動(dòng)，避免過度扭轉(zhuǎn)及后仰，以免導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位及牽拉移位。SUP-VATS以及SP-VATS由于只有一個(gè)操作孔，所有操作器械均由此口進(jìn)出，因而與傳統(tǒng)三孔式VATS相比，其對術(shù)野要求更為嚴(yán)格。單肺通氣時(shí)，若因肺順應(yīng)性較差等原因使肺萎陷不夠理想時(shí),可從患側(cè)支氣管導(dǎo)管連接負(fù)壓吸引,使肺進(jìn)一步萎陷。開胸手術(shù)對術(shù)側(cè)肺萎陷的要求可略低于VATS。

單肺通氣后，由于體位、全身麻醉、低氧性肺血管收縮等因素易導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，進(jìn)而引起SpO2下降[6]。本研究中8例患者因不同原因出現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，經(jīng)及時(shí)有效處理后得以糾正。對此，我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：⑴麻醉師術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者控制氣道和氣管插管的難易度選擇合適的插管方式及導(dǎo)管型號(hào)，盡量使用纖維支氣管鏡輔助定位；⑵單肺通氣后，應(yīng)根據(jù)病人的情況，參照氣道壓力和動(dòng)脈血?dú)夥治?，合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；⑶術(shù)中密切觀察，隨時(shí)注意調(diào)整氣管導(dǎo)管位置并吸痰，以防止分泌物阻塞支氣管或氣管導(dǎo)管，尤其在隔離支氣管前后、膨脹肺前、拔管前及呼吸阻力增加時(shí)；⑷對于肺功能差，單肺通氣時(shí)出現(xiàn)難以糾正的低氧患者，可告知術(shù)者暫停手術(shù)，進(jìn)行雙肺通氣，必要時(shí)改為開胸手術(shù)。若手術(shù)時(shí)間短，也可進(jìn)行單、雙肺交替通氣渡過手術(shù)[9]；⑸術(shù)中取肺組織標(biāo)本進(jìn)行冰凍病理學(xué)檢查期間，術(shù)者可通知麻醉師改行雙肺通氣。

其次，麻醉醫(yī)師還應(yīng)注意維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。開胸手術(shù)由于切口較大，肋間神經(jīng)及血管損傷多，易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)密切注意術(shù)中失血量及尿量，合理控制補(bǔ)液。術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測外，應(yīng)提倡行撓動(dòng)脈和中心靜脈穿刺置管，不僅可以實(shí)時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，還可定期采集動(dòng)脈血?dú)夥治觯匾獣r(shí)可快速輸血輸液，應(yīng)對術(shù)中大出血等危急狀況。

在傳統(tǒng)開胸或VATS中，有時(shí)因操作接近或接觸心臟，可能誘發(fā)心律失常，術(shù)者應(yīng)及時(shí)告知麻醉醫(yī)師注意觀察，積極配合預(yù)防和處理。

肺癌患者術(shù)后用泵靜脈自控鎮(zhèn)痛，是臨床上最為常用的鎮(zhèn)痛方法，但針對其持續(xù)時(shí)間短，易引起惡心、嘔吐，影響術(shù)后呼吸功能等缺點(diǎn)，有研究者采用術(shù)中肋間神經(jīng)冷凍阻滯方案，配合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅很好的解決了以上缺點(diǎn)，更有助于促進(jìn)患者康復(fù)[10]。

因此，術(shù)者與麻醉師在術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作，突發(fā)情況的處理以及術(shù)后管理中的默契配合，是越來越微創(chuàng)化胸外科手術(shù)的有力保障。

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