段紹蘭

（臨滄市鳳慶縣人民醫(yī)院 眼耳鼻喉科，云南 臨滄 675900）

白內(nèi)障是眼科常見(jiàn)疾病，也是主要的致盲眼病之一，主要表現(xiàn)為患者的視力下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。白內(nèi)障的病理機(jī)制主要是患者機(jī)體老化的體現(xiàn)，白內(nèi)障摘除手術(shù)是治療這種疾病的首選，但任何手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)，白內(nèi)障術(shù)后也存在如玻璃體出血、術(shù)后炎癥及感染等并發(fā)癥，對(duì)患者而言，會(huì)產(chǎn)生心理和生理的嚴(yán)重影響[1]。在超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中精確控制超聲能量，避免能量的無(wú)效逸散是手術(shù)者提高乳化效率、減少手術(shù)并發(fā)癥面臨的重要問(wèn)題[2]。深入了解手術(shù)各階段可能出現(xiàn)并發(fā)癥的種類(lèi)和情況，并熟練掌握防治措施，對(duì)于高質(zhì)量完成超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)具有十分重要的意義[3]。

資料與方法 1．一般資料 本組221例（251眼），男100例（110眼），女121例（141眼）年齡4至93歲，平均62歲。老年性201例（228眼），并發(fā)性3例（3眼），先天性3例（6眼），外傷性9例（9眼），代謝性5例（5眼）。

2．方法 本組患者全部采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶體植入。術(shù)前局部應(yīng)用抗生素眼液預(yù)防感染。采用表面麻醉或表面麻醉與球周麻醉相結(jié)合、兒童實(shí)施全麻。用3.2mm穿刺刀于10點(diǎn)半位透明角膜緣穿刺做自行閉合主切口，1.5mm穿刺刀于3點(diǎn)位透明角膜緣穿刺做自行閉合輔助切口，前房?jī)?nèi)注入囊膜染色劑染色后，再注入粘彈劑，作直徑6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊過(guò)程中，應(yīng)不斷更換牽拉點(diǎn)和撕拉方向，避免向赤道部放射。水分離術(shù):撕開(kāi)前囊膜后，以注水鈍針頭自9∶00或3∶00時(shí)鐘位的前囊膜瓣下注入乳酸鈉林格氏液。注水時(shí)采用輕輕的脈動(dòng)方式，借助水的脈動(dòng)沖擊，使前囊膜和囊下皮質(zhì)分離，核上皮質(zhì)與核充分分離，以利于隨后的乳化的進(jìn)行。使用美國(guó)生產(chǎn)SOVERIGNCompact型超聲乳化儀，作超聲乳化。乳化頭有隔熱及降溫的硅膠保護(hù)，切口無(wú)熱損傷。平均超聲能量及作用時(shí)間分別為Ⅱ級(jí)核18.8%，55s；Ⅲ級(jí)核21.0%，1min40s；Ⅳ級(jí)核26.5%，2min48s；Ⅴ級(jí)核38.7%，3min20s。如何將整個(gè)晶狀體核依次乳化并吸出，是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，除要求有熟練的基本操作技術(shù)以外，還應(yīng)掌握一些特殊的技術(shù)動(dòng)作。隨著超聲乳化整體技術(shù)的不斷完善，針對(duì)操作中遇到的各種情況如核硬度的不同，創(chuàng)新了一大批不同的新方法。每一種新方法均不具有絕對(duì)的獨(dú)立性，在整體技術(shù)中應(yīng)是相互穿插，相互滲透。比較實(shí)用的技術(shù)動(dòng)作有如下幾種：

牛角面泡法croissant自晶狀體正中開(kāi)始，分別向兩側(cè)偏外下方雕刻，形成牛角面包樣溝槽，加寬加深到一定程度后，旋轉(zhuǎn)180°，再重復(fù)這一過(guò)程。最后以一般乳化方法將殘余部分乳化吸除。旋轉(zhuǎn)木馬法carousel將晶狀體中心部雕薄后，乳化頭退于上方瞳孔級(jí)；中斷灌注，同時(shí)以乳化頭稍向下傾斜，隨著晶狀體核上極翹起，順勢(shì)插入晶狀體核后面并恢復(fù)灌注。此時(shí)即可以乳化頭沿核赤道部切線方向乳化晶狀體核，晶狀體核將以旋轉(zhuǎn)木馬方式旋轉(zhuǎn)，被由外向內(nèi)逐層乳化吸除。

切削翻轉(zhuǎn)法chip and flip將晶狀體正中雕薄成碗狀后，使其翻轉(zhuǎn)，從后面將核的其余部分乳化吸除。

雕刻翹起法sculpt and tilt將晶狀體正中雕薄成碗狀后，自上方將殘余薄片翹起，并逐一乳化吸除。

分而治之法divided and conguer正中自上而下沿晶狀體核表面作雕刻動(dòng)作，不斷加深加寬，直至形成深達(dá)后面核上皮質(zhì)的縱形溝槽，再借助輔助器械與乳化頭協(xié)同，將其一分為二。然后依次將1/2碎塊乳化吸除。

十字交叉法crisscross是分而治之法的發(fā)展。即以同樣的雕刻動(dòng)作，作成十字形溝槽后，借助輔助器械將其分成4塊，而后依次將碎塊乳化吸除。

攔截劈裂法stop and chop在高負(fù)壓低能量條件下，將乳化頭直接插入晶狀體核部分，自輔助切口伸入特制器械如chopper，從核下極繞過(guò)，向乳化頭固定方向劈切，使之裂開(kāi)。旋轉(zhuǎn)一定角度重復(fù)這一動(dòng)作，可使晶狀體核劈成若干碎塊，然后將其逐一乳化吸除。

切削劈裂法chip and chop先將核正中部削薄成碗狀，然后借助特別器械，采取近似于攔截劈裂的方法，將殘余部分劈裂成若干碎塊，再依次乳化吸除。

晶體核乳化吸出后，用I/A清除殘留皮質(zhì)，以機(jī)械注-吸器清除皮質(zhì)，其基本操作原則與手動(dòng)注-吸器大致相同，惟吸力較大，極易吸破后囊膜，操作時(shí)應(yīng)十分小心。注入粘彈劑后植入人工晶體，植入硬晶狀體擴(kuò)大切口后囊袋內(nèi)植入,植入軟晶體直接用推注器植入囊袋內(nèi)，I/A清除粘彈劑，使前房恢復(fù)并切口閉合。行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)[4]及人工晶體植入術(shù)，均為后房型人工晶體。

術(shù)中注意事項(xiàng)：切口必須規(guī)范，過(guò)大會(huì)因?yàn)槁┧y以保持正常前房深度，過(guò)小將使灌注淤塞，影響乳化頭冷卻和前房形成；靠前將影響操作；靠后易引起出血。整個(gè)操作應(yīng)在有足夠的前房深度下進(jìn)行，注意保護(hù)角膜內(nèi)皮和瞳孔緣。一旦吸住虹膜，應(yīng)即刻啟動(dòng)回吐功能，避免牽拉和繼續(xù)操作。操作中一旦發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂，應(yīng)停止乳化，檢查破損部位及程度并采取相應(yīng)的保護(hù)措施，切忌試圖用乳化頭清除脫出的玻璃體。雕刻是在負(fù)壓吸引條件下進(jìn)行的動(dòng)作，切不可力圖提高效率而壓迫或推動(dòng)晶狀體核，這樣作極易使晶狀體核或碎塊被壓入玻璃體腔。超聲能量并非越高越好，水流量亦非越大越好，應(yīng)根據(jù)核的硬度作恰如其份地設(shè)定。在雕刻中，亦要根據(jù)不同部位、推進(jìn)速度、吃進(jìn)深度等隨時(shí)調(diào)整腳踏板3檔位深度，這種情況有如司機(jī)靠踩油門(mén)調(diào)整車(chē)速一樣。晶狀體核碎塊如殘存于眼內(nèi)，會(huì)引起術(shù)后持久的炎癥反應(yīng)，故應(yīng)徹底清除。由于小碎塊隨行能力差，故可隨湍流激過(guò)滾動(dòng)，難于捕捉。此時(shí)應(yīng)停于2檔注-吸位，靠負(fù)壓吸牢碎塊后，再以極小的超聲能量將其乳化吸除。一旦晶狀體核掉入玻璃體腔，不可以乳化頭伸入玻璃體腔試圖去吸晶狀體核，因此時(shí)玻璃體會(huì)堵塞入口。如旋以超聲能量，核非但不會(huì)被拉回，反而會(huì)被彈出，應(yīng)予避免。此時(shí)應(yīng)取出乳化頭，按常規(guī)方法將碎塊取出。

術(shù)后處理：術(shù)后給妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，6次/d；角膜水腫的患者加用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液及50%葡萄糖滴眼。

結(jié) 果 1．術(shù)后視力 術(shù)后隨訪1月至24月，221例（251眼）術(shù)后視力低于4.5（51眼）占20%，4.5至4.6（60眼）占24%，4.7至4.9（109眼）占44%，5.0以上（31眼）占12%。

2．術(shù)后并發(fā)癥 本組221例（251眼），其中有31例（35眼）（14%）出現(xiàn)角膜水腫，給妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液及50%葡萄糖滴眼，21例（22眼）（63%）3d后水腫消失；10例（13眼）（37%）7d后水腫控制。

討 論 白內(nèi)障（Cataract）晶狀體混濁稱為白內(nèi)障。老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒和局部營(yíng)養(yǎng)不良等可引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加，喪失屏障作用，或?qū)е戮铙w代謝紊亂，使晶狀體蛋白發(fā)生變性，形成混濁。白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是顯微手術(shù)的重大成果，自1967年美國(guó)的KELMAN醫(yī)生發(fā)明了第一臺(tái)超聲乳化儀并用于臨床，之后經(jīng)過(guò)眾多眼科專(zhuān)家30多年不斷改進(jìn)、完善，白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)已成為世界公認(rèn)的、先進(jìn)而成熟的手術(shù)方式。超聲乳化目前在發(fā)達(dá)國(guó)家已普及，我國(guó)自1992年開(kāi)始引進(jìn)并推廣。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，在術(shù)眼角膜或鞏膜的小切口處伸入超乳探頭將渾濁的晶狀體和皮質(zhì)擊碎為乳糜狀后，借助抽吸灌注系統(tǒng)將乳糜狀物吸出，同時(shí)保持前房充盈，然后植入人工晶體，使患者重見(jiàn)光明。超聲乳化技術(shù)真正實(shí)現(xiàn)了切口小，無(wú)痛苦，手術(shù)時(shí)間短，不需住院，快速?gòu)?fù)明的手術(shù)理想。

白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后反應(yīng)更輕，視力恢復(fù)更好；術(shù)后散光小，且更利于矯正或控制術(shù)后散光；手術(shù)時(shí)間短，切口小、疼痛輕，光損傷減少；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；術(shù)后用藥劑量小，時(shí)間短。手術(shù)控制更好，安全性提高，并發(fā)癥減少；無(wú)須等待白內(nèi)障成熟才能施行手術(shù)，避免了在漫長(zhǎng)的等待過(guò)程的種種不便與痛苦。

［1］戶龔嵐，孫興懷．白內(nèi)障及青光眼術(shù)后眼內(nèi)炎應(yīng)用復(fù)方雙氯芬酸鈉治療的臨床評(píng)價(jià)[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007,29(12):927-929.

［2］鄭延川．超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)角膜內(nèi)皮損傷分析[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2009,6(15):1226-1227.

［3］何守志．超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J]．中華眼科雜志，2000,36(5):395-400.

［4］JACOBIPC,DIETLEIN TS,LUEKE C,et al.Multifocal intraocular lens implantation in patientswith traumatic cataract[J]．Ophthalmology,2003,110(3):531-538.