陳思超，馬小琴

（浙江中醫(yī)藥大學 護理學院，浙江 杭州 310053）

學醫(yī)使醫(yī)學生暴露于連綿不斷且持續(xù)上升的壓力之中，如快速學習的步伐、嚴格的考試、競爭激烈的環(huán)境以及面臨新的臨床經(jīng)歷時的焦慮等。高水平的焦慮與巨大壓力會給醫(yī)學生帶來諸多消極影響，如可能影響他們的表現(xiàn)能力、決策能力和關(guān)心、照顧病人的能力［1－2］。而醫(yī)療實踐中出現(xiàn)在醫(yī)學生中另一種形式的焦慮引起了醫(yī)學界的關(guān)注，即醫(yī)學生在學習某個具體疾病時，錯誤地對原本存在的、之前認為是正常的癥狀或體征進行自我診斷，對號入座，認為患上了正在學習的疾病，造成醫(yī)學生疑病現(xiàn)象［3］。醫(yī)學生的疑病心理影響他們的正常學習和生活，若不及時地疏導，極有可能演變成病情更為遷延難治的疑病性神經(jīng)癥，嚴重威脅他們的身心健康［4］。

1 相關(guān)名詞與含義

1.1 “醫(yī)學生病”

由于醫(yī)學生頻繁地表現(xiàn)出對所學疾病的恐懼，過分地擔心自己的身體健康，經(jīng)常找老師、醫(yī)生磋商自己似乎患上了該病，因而在國外報導的文獻中，這一現(xiàn)象被“學術(shù)性”地冠以醫(yī)學生病（medical students’disease，MSD）之名，或在文獻中通?？梢娽t(yī)學生疑病癥（hypochondriasis of medical students）、醫(yī)學院綜合征（medical school syndrome）、醫(yī)學生疾病恐怖癥（nosophobia of medical students）以及醫(yī)學生?。╩edical studentitis）［5－7］。三年級是醫(yī)學生從學習基礎(chǔ)醫(yī)學到臨床醫(yī)學的過渡階段，此時的醫(yī)學生理論知識逐漸豐富，但缺乏臨床經(jīng)驗，在對疾病一知半解的情況下經(jīng)常把疾病的臨床表現(xiàn)盲目套用在自己身上，給自己造成“誤診”，因此醫(yī)學生疑病現(xiàn)象在三年級時更為多見，這一現(xiàn)象在國內(nèi)被稱作“醫(yī)學生三年級病”［8－9］或“醫(yī)學院大三綜合征”［10］。

1.2 健康焦慮與疑病癥

健康焦慮是指對一種常見卻又不尋常的軀體感覺的消極解釋與恐懼［11］，它是一種由輕到重連續(xù)的癥狀譜，它的最輕微臨床表現(xiàn)為對軀體癥狀一般水平的關(guān)注，而當健康關(guān)注在并無器質(zhì)性病變的情況下持續(xù)存在且其強度較高時，健康焦慮就會演變成一種極端表現(xiàn)形式——疑病性神經(jīng)癥（即軀體形式障礙，簡稱疑病癥）［12］。疑病癥在《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）第四版（DSM－Ⅳ）［13］中被定義為是一種基于對良性的軀體癥狀和體征的誤讀、與健康相關(guān)的恐懼和嚴重疾病的先占觀念，這種信念很難受到“當前沒有醫(yī)療指征”這種合理的醫(yī)療解釋的動搖，通常表現(xiàn)為：對身體健康或疾病過分擔心，其嚴重程度與實際健康情況很不相稱；對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺做出疑病性解釋；牢固的疑病觀念，但缺乏充分依據(jù)，反復就醫(yī)或反復要求醫(yī)學檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮［14］。健康焦慮與疑病癥相比只是程度的不同，它們的本質(zhì)沒有區(qū)別［15－16］。MSD在部分研究中被認為是一種低程度的健康焦慮［17］，或被表述為一種臨時性的疑病癥［18］。

2 “醫(yī)學生病”的研究進展

2.1 “醫(yī)學生病”的由來與危害

MSD被關(guān)注的起源可以追溯至一個世紀前，據(jù)文獻記載，它最早出現(xiàn)在波斯頓的一位精神病學家Dr.George Lincoln Walton的書《為何擔憂》中：“醫(yī)學教育者不斷地被醫(yī)學生告知他們患上了他們正在學習的疾病，他們憑借有限的醫(yī)學知識，如僅僅是剛學到了闌尾的位置，就將那個區(qū)域原本沒有威脅的軀體感覺想象成了最嚴重的急腹癥”［19－20］。大多數(shù)人在一生中會經(jīng)歷或多或少的健康關(guān)注，那是人體的一種正常機能，他們會隨著真相的揭露而自然消失，但當一定程度的健康焦慮出現(xiàn)時，就會發(fā)生精神障礙［21］。這種障礙涵蓋認知、情感、行為、體域等多重方面，它與一種正常軀體感覺被過分夸大（體感放大）的意識傾向密切相關(guān)［22－24］。如醫(yī)學生由于某些軀體癥狀與書本中某疾病的臨床表現(xiàn)吻合，就會敏感地強化軀體感覺，認為自己患上了該病，在大部分情況下，通過給醫(yī)學生講解疾病的病因、病理發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，幫助他們更全面地了解疾病全程，醫(yī)學生能消除患病疑慮，以良好的心態(tài)繼續(xù)學習。而部分醫(yī)學生則會產(chǎn)生對勸說的心理抵抗，固執(zhí)己見并四處求醫(yī)，伴隨著一系列緊張不安的情緒，思想萎靡不振，形成健康焦慮，影響日常生活學習，甚至因此而休學［8］。同時，由于嚴重的健康焦慮影響個體對身心健康的評判能力，導致個體頻繁地求醫(yī)，造成不必要的醫(yī)療資源浪費、財力損失和生活質(zhì)量下降［25］。

2.2 “醫(yī)學生病”的流行病學

20世紀60年代，Hunter等（1964）［5］、Woods等（1966）［6］的兩項研究表明超過70%的醫(yī)學生不同程度地罹患“醫(yī)學生?。∕SD）”，而只有極少數(shù)個體是屬于真正的疑病癥，MSD“發(fā)病率”之高使人們一度對這個現(xiàn)象習以為常，并持以選擇性關(guān)注的態(tài)度。但后來的研究則對該數(shù)據(jù)的可靠性提出了質(zhì)疑，比如，Kellner（1986）［26］在醫(yī)學生與法學生之間進行對照研究發(fā)現(xiàn)只有8.3%（5／60）的醫(yī)學生的表現(xiàn)為 MSD陽性，而且醫(yī)學生的疑病現(xiàn)象并不比法學生嚴重，這與十年后Howes等 （1998）［7］的 研 究 結(jié)果 相 符，甚 至 有 研 究（2002）［27］表明法學生的健康焦慮較醫(yī)學生更為嚴重。而這個結(jié)論與 Moss－Morris（2001）［28］的研究結(jié)果相矛盾，在其研究中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生的健康焦慮程度要高于法學生。Talaei A 等（2009）［29］調(diào)查500名醫(yī)學生得出結(jié)果為52.8%的醫(yī)學生帶有不同程度的疑病傾向，其中16%較為嚴重。國內(nèi)不同時期研究者也對MSD展開了一系列研究，分別報導其發(fā)病率為3.2%（32／993，1992）［30］、19.68%（1998）［4］和 17.7% （42／237，2011）［31］。而這些不同的研究展現(xiàn)出大相徑庭甚至互相矛盾的結(jié)果，總結(jié)其原因，是由于調(diào)查發(fā)生率時不相統(tǒng)一的MSD評判標準、對照非醫(yī)學生組時不嚴格的條件控制而引起的，如在Moss－Morris的研究中，他將一年級醫(yī)學生與三年級法學生之間發(fā)生的比較結(jié)果納入研究結(jié)論中，這顯然是不合理的。而在部分嚴格控制對照條件的研究中，我們看到醫(yī)學生MSD發(fā)生率并不是穩(wěn)定在一個范圍，而是隨著學醫(yī)時間的改變而出現(xiàn)一定規(guī)律的變化。如Singh等（2004）［32］在一項橫斷面研究中，將一至四年級的醫(yī)學生與法學生進行對比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生的疑病焦慮程度整體低于法學生，一、四兩個年級醫(yī)學生焦慮程度顯著低于其他兩個年級，而與預(yù)期的“隨著暴露于醫(yī)學學習的時間增加，健康焦慮程度上升”相反，四年級的醫(yī)學生是所有醫(yī)學生中健康焦慮程度最低的。Talaei A（2010）［33］將實驗樣本擴大至整個學校學習階段的醫(yī)學生，分成6組，即對1至6年級的臨床前學習階段和臨床學習階段所有醫(yī)學生進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生疑病現(xiàn)象的發(fā)生率隨著醫(yī)學生的學習階段的深入會逐步升高，而當他們進入臨床學習，對疾病的認知水平進一步提高時又呈現(xiàn)下降趨勢。此外閆國立等（2013）［34］的研究中同樣證實中醫(yī)臨床專業(yè)學生在二年級、三年級時疑病程度均高于一年級，四年級時疑病得分又回落。可見MSD的發(fā)生率隨著醫(yī)學生學習年限的增長在一定程度上遵循低－高－低的變化趨勢規(guī)律，從另一個方面證實“醫(yī)學生三年級病”的說法。

2.3 “醫(yī)學生病”的影響因素

醫(yī)源性因素。對于醫(yī)學生來說存在一個重要的同時也是很獨特的因素，即他們被暴露于海量而缺乏整體性的醫(yī)學知識中［32］。由于缺乏臨床經(jīng)驗，醫(yī)學生對疾病認識尚為粗淺，又不能將學到的醫(yī)學知識有效地整合，盲目套用從而造成“學什么病得什么病”的假象。閆國立［34］等的研究中伴隨著一至四年級中醫(yī)學生疑病得分呈現(xiàn)低－高－低的變化，作為對照組的非醫(yī)學專業(yè)學生隨著年級增長，四個年級的學生得分卻并無顯著變化，并且與一年級中醫(yī)學生相比處于同一水平，醫(yī)源性因素的影響顯而易見。此外，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為一個非常受歡迎的訪問醫(yī)療信息的渠道，部分網(wǎng)站通常提供不可靠的或危言聳聽的醫(yī)療信息［35］，正是越來越多的包括非醫(yī)學生在內(nèi)的普通群體通過網(wǎng)絡(luò)尋求自我診斷，從而導致了越來越多的“網(wǎng)絡(luò)疑病癥”患者的出現(xiàn)［36］，這也許可以部分解釋某些研究中醫(yī)學生疑病現(xiàn)象反而比非醫(yī)學生輕的原因，因為非醫(yī)學生較醫(yī)學生而言，更缺乏疾病整體觀，對不真實的醫(yī)療信息更容易產(chǎn)生誤解與恐懼。

人格因素。部分研究從人格特征的角度出發(fā)探討與健康焦慮的關(guān)系。如孫國仁［37］提到易感素質(zhì)是疑病心理重要的發(fā)病基礎(chǔ)，疑病傾向者在人格特征上通常表現(xiàn)為敏感、多疑、主觀、固執(zhí)、孤獨和自憐，自我中心、謹小慎微、苛求精確、過分堅持，對身體過分關(guān)注，要求十全十美。趙紅玉［30］亦認為強迫性個性和癔癥性以及這兩種個性的混合性個性是發(fā)病基礎(chǔ)，強迫性個性表現(xiàn)出對自體健康的異常關(guān)注，經(jīng)常為自己生命安全擔憂；癔癥性個性者表現(xiàn)出明顯的自我暗示傾向，無論聽到或者看到什么病都會自我暗示患了這種病，并出現(xiàn)一系列軀體癥狀。劉海靜等［31］研究證實疑病傾向的醫(yī)學生多表現(xiàn)出軀體化、強迫、抑郁、焦慮和偏執(zhí)等人格特質(zhì)，并且他們表現(xiàn)出比非疑病學生更為負面的應(yīng)對方式。此外健康焦慮者相對于無健康焦慮人群更容易伴發(fā)其他精神疾病，如雙相障礙、曠野恐懼癥、疼痛障礙、廣泛性焦慮障礙［38］，可見健康焦慮嚴重的個體存在明顯的人格缺陷。

軀體不適因素。疑病觀念是疑病癥或軀體形式障礙的特征，相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)軀體不適與疑病觀念顯著相關(guān)［39］，而軀體不適，包括軀體總痛苦水平與疼痛、五官、呼吸等不適，正是造成疑病醫(yī)學生就醫(yī)增加的原因之一［40］。研究表明當個體存在軀體不適癥狀時健康焦慮發(fā)生的可能性會增加，比如疼痛患者發(fā)生健康焦慮的可能性較無疼痛患者發(fā)生健康焦慮的可能性大［41］。

其它因素。諸多社會心理因素如性別、年齡、婚姻、家庭教育、是否獨生子女（國內(nèi)）、居住地（城市或農(nóng)村）（國內(nèi)）、認知活動、挫折與心理創(chuàng)傷等也被提出可能與MSD相關(guān)，如性別一項，部分研究發(fā)現(xiàn)女性醫(yī)學生的健康焦慮程度和發(fā)生率較男性醫(yī)學生高［33，42］，但也有研究中疑病因子得分在男女生之間并無差異［34］。諸如此類的矛盾研究結(jié)果可能與不同種族、教育水平、教學環(huán)境等因素相關(guān)，而究竟這些因素是否可以解釋MSD，有待進一步具體研究。

3 對未來研究的啟示

3.1 護理學專業(yè)學生的健康焦慮狀況

雖然當前的醫(yī)學模式已經(jīng)向生物－心理－社會模式轉(zhuǎn)變，但為了強調(diào)適應(yīng)臨床?？谱o理服務(wù)，護理教育課程設(shè)置的主導方向仍然是以疾病為中心，基礎(chǔ)課程的教學內(nèi)容近似于醫(yī)學專業(yè)的壓縮版，體現(xiàn)出與醫(yī)學專業(yè)的高度統(tǒng)一［43－44］。由此可以推測護生與尚未進入臨床?？茖W習的其他醫(yī)學專業(yè)學生的醫(yī)學知識相差不大，所以也可能遭遇MSD。而目前國內(nèi)外護理研究領(lǐng)域?qū)ψo生群體中健康焦慮的關(guān)注尚不多見，在筆者檢索到的諸多與護生心理衛(wèi)生相關(guān)的文獻中，僅有2篇文獻是探討護生的疑病現(xiàn)象，其中一篇［45］為2002年的文獻，研究內(nèi)容為分析上個世紀90年代的衛(wèi)校女生疑病行為，有一定的借鑒價值，但由于時隔較久，當時的教育水平、生活水平及個體心理行為反應(yīng)都可能與當前的護生相去甚遠；另一篇［46］為研究高專護生的健康焦慮與生活滿意度、人格和述情障礙等因素之間的關(guān)系，但其尚未報導疑病焦慮在護生群體中的發(fā)病率，同時其研究對象為大專護生，與本科護生群體之間可能存在一定差異。而有關(guān)本科護理學生相關(guān)的疑病焦慮的相關(guān)探討尚未檢索到，因此該領(lǐng)域尚值得探索。

3.2 結(jié)合質(zhì)性的研究方法

縱觀國內(nèi)外，盡管已經(jīng)存在不同規(guī)模的MSD流行病學和相關(guān)因素研究，但這些研究通常只關(guān)注了整個醫(yī)學生群體的疑病現(xiàn)狀，而每個個體在遭遇MSD時的心理變化過程顯然不能用統(tǒng)一的描述來概括。由于量性研究并不能深入個體來深化MSD的問題挖掘，即“并不能捕捉每個研究對象的視角，而不得不依賴那些與研究對象更為疏遠的、推論性的經(jīng)驗和資料”［47］，如每個學生個體在MSD的不同時期對外界包括教師、同學、學校、親友和醫(yī)生都有什么樣的心理需求，他們需要什么樣的幫助，這些問題不能靠量性研究得到解決，這體現(xiàn)出只通過量化的方法來研究精神心理問題時存在一定程度的局限性。要對醫(yī)學生提供有針對性、個體化的幫助，首先必須掌握這些醫(yī)學生對于專業(yè)幫助和社會支持的需求，而目前國內(nèi)外尚無人對醫(yī)學生個體遭遇MSD后對于外界幫助的需求進行探究。在當前已有的、數(shù)量可觀的量性研究的基礎(chǔ)上結(jié)合質(zhì)性研究，采用質(zhì)性方法證明細節(jié)，如MSD“患者”在某個情境下會有什么樣的困惑，同時采用量化方法辨別差異，這個領(lǐng)域的問題也許可以得到更好的回答。

3.3 探討新標準和更多相關(guān)因素

健康焦慮即個體對健康威脅的體驗在認知—行為模式中被認為是認知的核心機能，包括四個方面：①意識到生病的可能性；②意識到生病的麻煩；③意識到應(yīng)對疾病的無能為力；④意識到治療疾病的醫(yī)療資源不足［48］。而那些有健康焦慮和無健康焦慮的人群他們之間的認知是否一致，仍然是個未知的［49］。歸根結(jié)底是因為目前研究還不夠深入，還沒有一種統(tǒng)一的評估手段來測量健康焦慮的程度。此外當前存在的MSD相關(guān)因素研究中，由于很大一部分結(jié)果互相矛盾、說服力不足，除了上述已在文獻中被提及的幾項，尚有民族、宗教、個人病史、用藥史、教學環(huán)境、周圍人群的態(tài)度等因素與MSD的關(guān)系尚可待研究。因此無論是醫(yī)學生、護生還是普通人群，對于健康焦慮相關(guān)的課題仍值得學術(shù)探討。

綜上所述，結(jié)合前人研究的經(jīng)驗，結(jié)合質(zhì)性與量性研究，我們可以進一步探索醫(yī)學生／護生群體的疑病現(xiàn)象，并注重個體的心理行為反應(yīng)的變化過程，了解醫(yī)學生／護生在健康焦慮狀態(tài)下對外界幫助的需求，同時來探究更多社會心理因素對MSD的影響。在醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化的今天，仔細分解并深入剖析醫(yī)學生／護生疑病心理行為反應(yīng)過程，可以更好地描述和預(yù)測其發(fā)生，從而有助于指導他們避免不必要的焦慮與痛苦，也有助于中重度的疑病學生尋求社會支持，糾正認知混亂，解釋負性情緒，渡過心理難關(guān)，確保學生全身心地投入學習和生活中，更重要的是為將來的患者培養(yǎng)更健康的白衣天使。

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