李梓香，章春艷，余萍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心內(nèi)科，十堰 442000)

胺碘酮注射液致急性重癥肝炎1例

李梓香，章春艷，余萍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心內(nèi)科，十堰 442000)

胺碘酮；肝炎，重癥；不良反應(yīng)

1 病例介紹

患者，男，58歲。因勞力性心悸、氣短10年余，于2014年7月24日入院，診斷為擴(kuò)張型心肌病，心功能不全，心房顫動(dòng)(房顫)。 患者于2014年6月14日出現(xiàn)心悸不適，自測(cè)脈搏發(fā)現(xiàn)脈搏不齊，有時(shí)脈搏無(wú)法觸及，持續(xù)存在，于 2014年6月18日就診，診斷為初發(fā)房顫，給予華法林抗凝治療，抗凝達(dá)標(biāo)3周后于2014年7月24日預(yù)行房顫轉(zhuǎn)律治療?；颊呒韧辉\斷為擴(kuò)張型心肌病多年，多次因心力衰竭加重住院，無(wú)房顫病史。有糖尿病病史3年余，長(zhǎng)期使用諾和靈30R控制血糖，有高血壓病史13年余。長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣(商品名：立普妥)、呋塞米、螺內(nèi)酯、曲美他嗪片、纈沙坦膠囊(商品名：代文)、美托洛爾緩釋片(商品名：倍他樂(lè)克)、地高辛片，近期加服華法林。

體檢：體溫 36.5 ℃，脈搏 73次·min-1，呼吸率22次·min-1，血壓112/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，步入病房，體檢合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心界左大，心率91次·min-1，心律絕對(duì)不齊，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，腹腔積液征陰性，腸鳴音存在，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。

入院后的輔助檢查與電解質(zhì)檢查結(jié)果正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)9 U·L-1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase， AST)11 U·L-1，γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT) 66 U·L-1，尿素(Urea)12.49 mmol·L-1，肌酐(creatinine，Cr)117.3 μmol·L-1，尿酸(uric acid,UA)568.2 μmol·L-1；心肌酶正常；心臟彩超提示左心擴(kuò)大，右房擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓，心功能不全，房顫，射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)：34%；心電圖提示房顫合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

2014年7月25日16：45給予胺碘酮治療，首次靜脈推注胺碘酮[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批號(hào)：3A069]150 mg，再以1 mg·min-1泵入，6 h后速度改為0.5 mg·min-1。 2014年7月26日18：00房顫仍未轉(zhuǎn)復(fù)，胺碘酮總共使用25 h，總劑量1 050 mg，停止使用。期間患者出現(xiàn)腹瀉1次，伴有惡心不適，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。2014年7月26日20：46，患者突發(fā)大汗淋漓，全身乏力，血壓70/50 mmHg，心率108次·min-1，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，急查血生化結(jié)果為肌酸激酶(creatine kinase，CK) 390 U·L-1，肌酸激酶同工酶(CK-MB)99 U·L-1，乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH) 2 942 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶(Alpha-hydroxybutyrate dehydrogenase,HBDH)2 184 U·L-1， ALT 3 212 U·L-1，AST 4 975 U·L-1，γ-GT 77 U·L-1，血清肌鈣蛋白結(jié)果正常，腎功能：Urea 16.04 mmol·L-1，Cr 155.6 μmol·L-1，電解質(zhì)：血鉀5.5 mmol·L-1，患者無(wú)胸悶胸痛癥狀，行心電圖仍為房顫律，未見(jiàn)ST段異常改變，給予升壓、擴(kuò)管，護(hù)肝等對(duì)癥治療。后每4 h復(fù)查肝腎功能及心肌酶1次，顯示持續(xù)升高。2014年7月27日8：00復(fù)查CK 284 U·L-1， CK-MB 41 U·L-1，LDH 3 067 U·L-1，HBDH 1 884 U·L-1，ALT 3 883 U·L-1，AST 7 728 U·L-1，γ-GT 46 U·L-1，總膽紅素為38.2 U·L-1，結(jié)合膽紅素為26.4 U·L-1，肝功能指標(biāo)達(dá)峰值，心肌酶開(kāi)始下降。查甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎標(biāo)志物及支原體、腺病毒、流感病毒、EB病毒均陰性，彩超提示：肝囊腫，膽囊壁稍厚、毛糙，脾臟未見(jiàn)明顯異常，門靜脈未見(jiàn)明顯異常，胰腺未見(jiàn)明顯異常。2014年7月28日開(kāi)始肝功能及心肌酶均明顯下降，多次復(fù)查肌鈣蛋白結(jié)果正常，心電圖無(wú)心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變，患者也無(wú)相關(guān)癥狀，排除心肌梗死。繼續(xù)給予護(hù)肝、血漿置換等治療。2014年7月29日CK-MB降至正常，2014年8月18日復(fù)查肝功能，ALT 46 U·L-1，AST 29 U·L-1，γ-GT 77 U·L-1，總膽紅素為15 U·L-1，電解質(zhì)結(jié)果正常，腎功能較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療1周后出院。2014年9月26日來(lái)院復(fù)查：ALT 8 U·L-1，AST 13 U·L-1，γ-GT 34 U·L-1，總膽紅素12 U·L-1。

2 討論

該患者在給予胺碘酮前心功能為Ⅱ級(jí)，心室率<100次·min-1，使用胺碘酮28 h后出現(xiàn)癥狀，用藥時(shí)間為25 h，累計(jì)用藥劑量為1 050 mg，ALT與AST同時(shí)達(dá)到峰值，達(dá)到峰值的時(shí)間為用藥后2 d，肝功能恢復(fù)正常時(shí)間23 d。

對(duì)于該例患者出現(xiàn)急性而嚴(yán)重的肝損傷，可能跟助溶劑聚山梨醇酯80、心功能不全、阿司匹林腸溶片、華法林等藥物聯(lián)合使用、患者長(zhǎng)期大量飲酒、未規(guī)范使用溶媒有關(guān)。另外，該患者在用藥24 h中未及時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能，直到28 h后患者出現(xiàn)癥狀。因此，在臨床使用胺碘酮注射液時(shí)，一定要嚴(yán)格掌握用藥指征，密切監(jiān)測(cè)患者的肝功能，按規(guī)定進(jìn)行藥物的配制及精確控制速度，盡量減少或避免醫(yī)源性因素對(duì)患者的傷害，保障患者的安全。對(duì)于糖尿病患者在不得不使用胺碘酮注射液時(shí)，可以使用等滲葡萄糖溶液稀釋配制，同時(shí)計(jì)算葡萄糖的質(zhì)量，并結(jié)合血糖水平按照比例使用胰島素皮下注射以控制血糖。

2014-09-02

2014-10-15

李梓香(1971-)，女，湖北十堰人，主管護(hù)師，學(xué)士，主要從事臨床護(hù)理工作。電話：0719-8801725，E-mail：sylizx@126.com。

R972.2；R969.3

B

1004-0781(2015)10-1397-02

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.040