茂名市人民醫(yī)院普外二科(515000)李焱寧 陳 斌

手術微創(chuàng)化是當今國際外科學發(fā)展的一大趨勢。腹腔鏡技術作為微創(chuàng)外科的主要內(nèi)容之一已應用于各種腹部外科手術，特別是近年來隨著腹腔鏡技術的成熟和手術器材的發(fā)展，腹腔鏡肝葉切除術的實施逐漸增多，我院自2010年7月至2014年8月行腹腔鏡肝切除術30例，現(xiàn)將相關資料及初步經(jīng)驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組30例患者中男17例，女13例，年齡31～71歲，中位年齡55歲。左肝內(nèi)膽管結(jié)石22例，其中16例伴左肝外葉不同程度萎縮，伴膽囊結(jié)石4例，肝外膽管結(jié)石9例，2例合并肝外膽管結(jié)石及右肝內(nèi)膽管結(jié)石。原發(fā)性肝癌6例，位于肝左外葉4例，腫瘤直徑大小為4.5cm.位于肝右后葉2例。腫瘤直徑為4.3cm。經(jīng)B超、CT、MRI和化驗檢查確診。5例肝癌患者無門靜脈癌栓及肝內(nèi)、遠處轉(zhuǎn)移。合并高血壓7例，糖尿病10例，慢性支氣管炎肺氣腫3例。30例肝功能Child-Pugh評分均為A級。

1.2 手術方式 肝右后葉不規(guī)則切除3例，肝左外葉切除18例，肝左外葉切除+膽總管切開取石9例。

1.3 手術方法 氣管插管全身麻醉，頭高腳底位。肝右葉切除時向左側(cè)斜仰臥位，肝左葉切除時向右側(cè)斜仰臥位。建立氣腹，控制腹內(nèi)壓12～14mmHg。采用四孔法:觀察孔位于臍下緣，當病變位于左肝，行左外葉切除時，主操作孔位于右肋緣鎖骨中線下5cm，助手操作孔位于右腋前線肋緣下5cm。輔位操作孔于左肋緣鎖骨中線下5cm?？衫糜覀?cè)的操作孔同時完成膽囊切除和膽總管探查。病變位于右肝，行右肝切除或右肝局部不規(guī)則切除時，主操作孔位于劍突下5cm，輔操作孔位于右鎖骨中線肋緣下，助手操作孔位于右腋前線肋緣下。根據(jù)手術需要分別將手術床向右或向左傾斜30°。

1.4 手術步驟 (1)有膽囊結(jié)石患者先行膽囊切除。伴有膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石時，先行膽總管探查，取出結(jié)石。(2)游離肝臟:左外葉切除時，先緊貼腹壁離斷肝圓韌帶，助手向下牽引肝圓韌帶，超聲刀離斷鐮狀韌帶及部分右冠狀韌帶和左冠狀韌帶，顯露肝上下腔靜脈及左肝靜脈匯入腔靜脈處，離斷肝胃韌帶、左三角韌帶。行肝右葉切除時，需離斷右三角韌帶、右冠狀韌帶。然后向上抬起右肝，顯露并離斷肝腎韌帶。(3)標志肝預切線:在預切線上用超聲刀離斷肝實質(zhì)，邊切斷邊吸，始終保持創(chuàng)面的干凈。根據(jù)解剖位置仔細識別、確認、分離相應肝葉(肝段)的三管結(jié)構(gòu)，逐步離斷。較小的血管用超聲刀直接離斷。分離到管道時用鈦夾夾閉。小的出血點用電凝棒電凝止血。大的血管直接用Endo-GIA離斷。(4)處理肝斷面:反復沖洗、檢查肝斷面，徹底止血。肝創(chuàng)面適當縫合，避免膽漏，于斷面覆蓋止血材料。(5)放置引流管，標本裝入標本袋內(nèi)，經(jīng)擴大切口取出。

2 結(jié)果

30例患者全部在腹腔鏡下完成肝切除，3例并有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者因取石困難加輔助切口進行取石，手術時間90～150分鐘，平均130分鐘。術中出血為30～250m1，平均120ml，無術后出血、膽漏、感染、膽管殘石等并發(fā)癥發(fā)生。術后9～15d痊愈出院，T管術后第30天拔除，無死亡病例。

3 討論

腹腔鏡技術雖然已廣泛用于腹部外科領域，并取得良好效果，但腹腔鏡肝切除的開展還未廣泛開展。主要由于:(1)肝臟是實質(zhì)性器官，具有雙重血供，血運豐富，術中有大出血風險。⑵腹腔鏡肝切除術顯露困難，操作難度大。(3)難以應用阻斷肝門、縫合止血等開腹技術。(4)二氧化碳氣腹有發(fā)生氣體栓塞的可能。因此，腹腔鏡肝切除術，尤其完全腹腔鏡下肝切除術居于難度和危險性較高的手術。

3.1 腹腔鏡肝切除技術要點:

(1)探查:先全面探查腹腔，再探查肝臟及鄰近臟器，若為腫瘤病變，需探查包括腫瘤部位、大小、數(shù)目、肝表面有無轉(zhuǎn)移灶、肝門淋巴結(jié)是否腫大、腫瘤是否與周圍臟器粘連以及肝硬化的程度等。必要時再用術中腹腔鏡超聲進一步探查腫瘤的位置、大小、邊界及其血供，協(xié)助判斷腫瘤切除的可能性和選擇可行的手術方案。(2)逐步游離肝臟周圍韌帶，使病灶部位能夠顯露。根據(jù)探查結(jié)果確定手術方案，在肝臟表面以電刀劃出預切線。(3)在肝的兩側(cè)切緣各縫合兩針，作為牽引線，使分離的肝組織保持一定張力，便于超聲刀分離。肝臟血管豐富，利用超聲刀離斷肝組織，操作中應選擇慢檔，增加刀頭與肝組織的接觸面及時間，每次離斷肝組織厚度不宜過0.5cm，由淺入深、循序漸進，使用超聲刀、電凝棒及吸引器相結(jié)合，小心分離，遇到小的血管(＜2mm)超聲刀可直接凝固切斷，遇到大血管時使用超聲刀將血管周圍的肝實質(zhì)游離后，顯露血管，用鈦夾將血管夾閉或結(jié)扎后離斷。(4)保持術野清晰:切肝過程中，由于電刀、超聲刀會產(chǎn)生煙霧，加之肝斷面的出血，常導致術野不清，如盲目分離肝組織可損傷較大的肝內(nèi)血管，引起難以控制的出血，我們在分離肝臟時，同步使用吸引器及時吸除煙霧、積血、積液，保證術野清晰。清楚顯露肝內(nèi)的管道系統(tǒng)，視血管粗細情況以鈦夾鉗夾或電凝切斷。(5)有術者主張切肝前解剖結(jié)扎相應的肝靜脈預防術中肝靜脈破裂導致致命性的氣體栓塞，但腹腔鏡下在第二肝門處分離顯露肝靜脈操作困難，分離不當易導致大出血，因此我們認為腹腔鏡肝切除術中應先分離肝實質(zhì)，接近第二肝門時，用超聲刀分離出肝靜脈，最后再使用Endo-GIA在肝實質(zhì)內(nèi)離斷，從而使肝靜脈斷端不易滑脫回縮造成難以控制的大出血。本組病例均未發(fā)生肝靜脈的出血。在手術過程中，關鍵是要保持創(chuàng)面的干凈，小的出血也立即處理，否則影響視野，出血點也會越來越大，給手術造成困難。

3.2 腹腔鏡肝切除術的優(yōu)勢 肝臟手術是目前腹部手術中切口創(chuàng)傷最大的手術，腹腔鏡肝臟切除術有傳統(tǒng)開腹肝切除術無可比擬的優(yōu)勢:(1)腹壁切口小，損傷小。(2)術后疼痛程度輕，有利于早期活動，腸道功能影響小，早期即可迸食，更早地恢復健康，縮短住院時間。(3)腹腔鏡術后免疫功能影響小，尤其是對具備抗腫瘤效應的細胞免疫，可較早進行輔助治療。隨著腹腔鏡技術及專用器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除術不僅將成為肝臟疾病手術治療的新途徑，還將成為肝葉切除的主流。但是其遠期療效有待與傳統(tǒng)開腹手術進行大宗病例的隨機對照研究進一步驗證。

3.3 肝葉切除的適應征 由于肝臟的解剖、生理特點，以及缺乏專用手術器械等因素，使腹腔鏡下肝切除難度較大，因此應掌握好適應。(1)病變部位是能否行腹腔鏡肝切除術的關鍵因素，位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、V、Ⅵ段淺表性病變，尤其是位于左肝外葉、右肝前段的邊緣型肝臟占位性病變，是最佳適應癥。(2)腫瘤大小不宜超過7cm～10cm，腫瘤過大則難以操作，且肝切面過大容易造成難以控制的大出血。(3)無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及其他遠隔器官轉(zhuǎn)移。(4)無門靜脈癌栓。(5)心、肺、腎等重要臟器功能正常。(6)肝功能的儲備狀況是病例選擇的一個重要因素，要求肝功能Cllnd分級為A級或B級。

總之，腹腔鏡肝切除術具有手術創(chuàng)傷輕、出血少、術后復快、痛苦少、并發(fā)癥發(fā)生率低、美容等微創(chuàng)優(yōu)勢，許多研究表明，腹腔鏡手術對機體免疫系統(tǒng)的打擊較開腹手術小，腹腔鏡肝切除的近期療效優(yōu)于常規(guī)開腹肝切除術，但對其遠期效果目前還缺乏大宗病例的對照研究。隨著腹腔鏡切除手術經(jīng)驗的不斷積累以及腹腔鏡手術器械的改進創(chuàng)新，其手術適應證將會不斷擴大，腹腔鏡肝切術將逐步得到開展與普及。

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［3］江文樞，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡左半肝切除術28例報告［J］.中國實用外科雜志，2008，28(2):128

［4］唐亨力，區(qū)奕猛，余炯標.腹腔鏡肝切除45例臨床研究.中國醫(yī)藥科學，2012，2(14):178