李 帥（綜述），張 東（審校）

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊 830000;2.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院肝膽外科，烏魯木齊 830000）

膽囊結(jié)石是外科常見病，其外科手術(shù)治療在國(guó)內(nèi)外一直以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為首選［1-2］，但隨著對(duì)術(shù)后病例的隨訪，其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸被人們發(fā)現(xiàn)。張寶善等［3］首先在外科界提出了膽囊結(jié)石的新式微創(chuàng)保膽治療的理念，微創(chuàng)保膽取石術(shù)因保留了有功能的膽囊及較少的術(shù)后并發(fā)癥，被部分學(xué)者及膽囊結(jié)石患者所接受。但是，保膽術(shù)后存在一定結(jié)石再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此膽囊結(jié)石的外科手術(shù)治療目前在國(guó)內(nèi)存在兩大爭(zhēng)論焦點(diǎn)，即保膽和切膽?，F(xiàn)就膽囊結(jié)石的外科治療進(jìn)展予以綜述。

1 膽囊結(jié)石外科治療發(fā)展簡(jiǎn)史

1867 年，Bobbos醫(yī)師在切除患者腹部腫瘤時(shí)，偶然將膽囊切開，取出結(jié)石，術(shù)后縫合膽囊，取得了良好的效果，隨后被迅速開展，推動(dòng)了膽囊結(jié)石外科治療的發(fā)展。1882年，德國(guó)名醫(yī)Langenbuch醫(yī)師提出了以切除膽囊來(lái)治療膽囊結(jié)石的“溫床學(xué)說(shuō)”，即“以膽囊切除來(lái)治療膽囊結(jié)石不僅是因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而且是因?yàn)槟懩矣写龠M(jìn)結(jié)石生長(zhǎng)的作用，因此只有切掉了膽囊才能根治膽囊結(jié)石的發(fā)生”，在當(dāng)時(shí)的情況下切除膽囊和老式的膽囊切開取石相比，明顯減少了術(shù)后結(jié)石極易復(fù)發(fā)的弊?。?］。1987年，法國(guó)著名婦產(chǎn)科醫(yī)師 Mouret［5］嘗試為一例患有婦科腫瘤的女性患者在行宮腔鏡下子宮腫瘤切除術(shù)的同時(shí)順便利用宮腔鏡的可視性和其他器械的可操作性來(lái)切除含有結(jié)石的膽囊，這一嘗試的成功戲劇性地完成了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并促使了微創(chuàng)技術(shù)在膽囊切除中的應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、美體效果好等優(yōu)點(diǎn)，很快就為廣大患者所接受，并迅速地在全世界普及。2002年，張寶善［3］充分利用現(xiàn)代內(nèi)鏡的新技術(shù)，通過(guò)腹腔鏡的配合切開膽囊，并在膽道鏡的直視下取凈結(jié)石，保留了功能完好的膽囊，避免了一些因切除膽囊而帶來(lái)的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，于是提出了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的理念。

2 外科治療膽囊結(jié)石的常用手術(shù)方式

2.1 膽囊造瘺取石術(shù) 膽囊造瘺取石術(shù)（舊式保膽取石術(shù)）是經(jīng)常規(guī)外科手術(shù)方法打開腹腔，切開膽囊，取出結(jié)石。因術(shù)中是在肉眼下取出結(jié)石，在視覺(jué)上留有盲區(qū)，使微小的結(jié)石不能被發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致術(shù)后膽囊內(nèi)結(jié)石的殘留率較高，當(dāng)時(shí)被人們誤認(rèn)為結(jié)石的復(fù)發(fā);在以后的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，行該手術(shù)的患者術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率為70%～80%，隨之該術(shù)式被膽囊切除術(shù)所取代［6］。目前，在患者危重和膽囊炎癥嚴(yán)重?zé)o法切除的情況下，該術(shù)式作為一種簡(jiǎn)單的急救手段仍占有重要地位。該術(shù)式在近年還衍生出一種創(chuàng)傷小、安全有效的方法即經(jīng)皮或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)，但其主要目的在于引流膽汁、降低膽壓、消除膽管炎癥，不能取出結(jié)石，為二次手術(shù)創(chuàng)造有力的條件。

2.2 開腹膽囊切除術(shù) 開腹膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)等，在治療膽囊良性疾病中已被腹腔鏡膽囊切除術(shù)所取代;但也有2%～5%行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者因分離困難或術(shù)中損傷血管、膽管，而在術(shù)中變更行開腹膽囊切除術(shù)［7］?？偟膩?lái)看，目前開腹膽囊切除術(shù)主要用于膽囊有惡性病變的患者，便于術(shù)中對(duì)手術(shù)范圍的擴(kuò)大及淋巴結(jié)的清掃。崔健和余云［8］對(duì)國(guó)內(nèi)開腹膽囊切除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，得出結(jié)論，開腹膽囊切除術(shù)術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，其中膽囊切除術(shù)后綜合征為0.92%，肝外膽管損傷為0.81%，膽汁漏為0.21%，膽總管結(jié)石為0.15%。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，開腹膽囊切除術(shù)的手術(shù)病死率為0.17%［9］，膽總管的損傷率為 0.2%［10-11］。

2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前在治療膽囊結(jié)石中使用最多、操作技術(shù)最成熟的手術(shù)，某些早期開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)的禁忌證（如發(fā)作48 h的急性膽囊炎、萎縮性膽囊、Mirizzi綜合征及有上腹部手術(shù)史的患者等）也已經(jīng)成為其適應(yīng)證，且因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被認(rèn)為是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。劉國(guó)禮［12］于2001年報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)病死率為0.019%，膽管損傷率為0.19%，膽汁漏的發(fā)生率為0.14%，腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率為0.11%，胃腸道損傷率為0.04%;此外，還有其他并發(fā)癥（如膽總管結(jié)石、切口或腹腔內(nèi)感染等）。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的總并發(fā)癥率在0.82%～1.0%［13］。據(jù)國(guó)外相關(guān)的報(bào)道，在美國(guó)96%的膽囊結(jié)石患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療［14］。國(guó)外相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病死率為0.04%～0.56%，膽總管損傷率＞0.5%［10］。近些年來(lái)，腹腔鏡的外科治療技術(shù)在不斷隨著外科臨床實(shí)踐中微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化的要求而延伸、變化，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由傳統(tǒng)的四孔法，減少到三孔和兩孔，甚至經(jīng)臍或者自然通道單孔腹腔鏡切除膽囊。據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，三孔法與四孔法操作在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間上無(wú)差別;單孔腹腔鏡切除膽囊術(shù)在手術(shù)時(shí)間上較傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)長(zhǎng)，在術(shù)后并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)保持等同，在術(shù)后瘢痕與美觀方面優(yōu)于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，但其手術(shù)費(fèi)用較高;經(jīng)自然通道腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，而其他方面則未見明顯受益;此外，歐美國(guó)家的學(xué)者們還將注意力放在了達(dá)芬奇系統(tǒng)上，希望通過(guò)精細(xì)的機(jī)械操作來(lái)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［15-24］。

2.4 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù) 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是外科醫(yī)師巧妙地運(yùn)用了纖維膽管鏡的功能，伸入膽囊內(nèi)，在直視下對(duì)膽囊及膽囊管進(jìn)行檢查和治療。因?yàn)槔w維膽管鏡的隨意彎曲性能較好，且可以做到照明觀察之用，還可以放大圖像，在治療中起到確保安全、徹底取凈結(jié)石的功效;其他術(shù)者則可以通過(guò)監(jiān)視器監(jiān)視和幫助術(shù)者，使治療結(jié)果更加可靠。劉京山等［25］于2009年10月至2010年6月對(duì)國(guó)內(nèi)11所醫(yī)院進(jìn)行了為期8個(gè)月的多中心調(diào)查研究，結(jié)果顯示，在3699例行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者中，術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率為9.76%。

3 膽囊結(jié)石外科治療手術(shù)方式的綜合性評(píng)價(jià)

膽囊作為人體的一個(gè)器官，除可以分泌和濃縮膽汁促進(jìn)消化外，還可以分泌一部分對(duì)腸道有免疫功能的抗體，而其他的功能到目前為止還未完全被人們所發(fā)現(xiàn)，切除之后勢(shì)必對(duì)人體產(chǎn)生影響。雖然切除膽囊的患者仍可以排放膽汁，但是缺少了膽囊的濃縮功能，患者術(shù)后的消化功能將會(huì)明顯減弱，很多患者在切除膽囊后就出現(xiàn)消化不良、腹痛腹脹等情況。另?yè)?jù)報(bào)道，膽囊的切除還可以增加結(jié)腸癌的發(fā)生率［26-27］。此外，膽囊切除的患者在心理上還留下了缺失膽囊的陰影。不可否認(rèn)膽囊切除術(shù)在挽救大量患者生命、減輕痛苦等方面做出了很大的貢獻(xiàn)，但是其術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥不得不讓人深思，特別是膽管的損傷，是膽囊切除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果合并肝右動(dòng)脈或者門靜脈的損傷，則可能發(fā)生肝壞死，不得不切除部分肝臟。雖然隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低，但是膽管損傷、血管損傷等短期并發(fā)癥及膽囊切除綜合征、膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道也時(shí)有發(fā)生，甚至遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道呈增高的趨勢(shì)。

在我國(guó)率先興起的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)同樣具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微創(chuàng)性、安全性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且可以避免切除膽囊，術(shù)中還可以做到利用纖維膽管鏡對(duì)膽囊管進(jìn)行探查，為預(yù)防膽囊管結(jié)石的殘留提供了可靠的方法。此外，隨著膽管鏡技術(shù)的發(fā)展、成熟，有報(bào)道膽管鏡對(duì)肝外膽管結(jié)石的取凈率可達(dá)100%，甚至對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的取凈率也可以達(dá)到98%左右［28］。雖然腹腔鏡、硬質(zhì)膽囊鏡、軟質(zhì)膽管鏡三者聯(lián)合能揚(yáng)長(zhǎng)避短，有效地發(fā)現(xiàn)膽囊管殘留的結(jié)石，減少甚至避免術(shù)中結(jié)石的殘留，從而使術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率明顯低于無(wú)內(nèi)鏡時(shí)代;但是保膽取石術(shù)只是取出結(jié)石，而未去除與結(jié)石形成的相關(guān)因素，也未阻斷與結(jié)石形成的相關(guān)機(jī)制，因此存在一定的復(fù)發(fā)率是必然的［29］。彭健等［30］研究顯示，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率為2%～7%。張寶善和劉京山［31］對(duì)1520例行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的患者進(jìn)行了15年的隨訪，隨訪率為84.2%，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)33例，復(fù)發(fā)率為5.39%，明顯低于膽囊切除術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率。榮萬(wàn)水等［32］研究報(bào)道，除術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)外，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)組膽囊切除術(shù)后綜合征、肝外膽管損傷、膽汁漏、術(shù)后腸梗阻、肝外膽管結(jié)石、結(jié)腸癌、術(shù)后腹瀉、反流性食管炎、反流性胃炎9個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于膽囊切除組（P＜0.01）。但也有報(bào)道，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)組只在某些方面優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)組，在另一些方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［33-34］。有學(xué)者在膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)多中心聯(lián)合調(diào)查分析中，針對(duì)膽囊的存在與肝外膽管結(jié)石的關(guān)系做了專門的調(diào)查研究，在206例膽囊結(jié)石行外科手術(shù)治療后而發(fā)生膽總管結(jié)石的患者中，行膽囊切除術(shù)者為111例，無(wú)膽囊切除者為95例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯增高，為15.02%，明顯高于未切除膽囊的病例組，客觀地闡明了膽囊對(duì)膽總管結(jié)石形成起預(yù)防作用［25］。但是內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)作為一個(gè)剛剛興起的新術(shù)式，在其操作技術(shù)上還不夠成熟，因此在保膽手術(shù)患者的選擇上不能盲目。褚延魁等［35］報(bào)道，對(duì)于充滿型結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊壁明顯增厚、膽囊管結(jié)石梗阻、合并急性膽囊炎及疑有惡變患者應(yīng)慎行保膽取石;此外，多發(fā)黏膜下結(jié)石因不易取凈，即使取凈，對(duì)膽囊黏膜較大的損傷，也易造成術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)，因此也不要勉強(qiáng)追求保膽。對(duì)于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，王三貴等［36］對(duì)183例膽囊結(jié)石患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照分組，結(jié)果顯示，單純內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石組結(jié)石復(fù)發(fā)率為7.7%（7/91），內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石后加用溶石排石等中藥組結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.1%（1/92），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 小結(jié)

雖然內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的療效現(xiàn)在還不能令人信服，尚需大量的前瞻性、多中心、大組別、隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)。但隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石外科治療中不斷的開展、手術(shù)病例數(shù)的逐漸增多、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，其療效定會(huì)得到認(rèn)可;同時(shí)，對(duì)其適應(yīng)證、禁忌證的把握也會(huì)更加準(zhǔn)確?？傊?，在未來(lái)膽囊結(jié)石的外科治療中，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)將會(huì)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)、膽囊造瘺取石術(shù)（或膽囊造瘺術(shù)）一樣成為膽囊結(jié)石治療的主要術(shù)式之一，而且對(duì)適合保膽的膽囊結(jié)石患者該術(shù)式優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

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