趙慶偉

西藏自治區(qū)昌都市卡若區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科 854000

肺彌漫結(jié)節(jié)的影像診斷

趙慶偉

西藏自治區(qū)昌都市卡若區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科 854000

肺部彌漫性病變因病因和疾病的種類(lèi)繁多，其X線表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜。肺彌漫病變一般分為“彌漫性毛玻璃樣變和肺實(shí)變陰影”、“肺彌漫結(jié)節(jié)影”、“肺彌漫現(xiàn)狀或網(wǎng)格影”、“蜂窩狀陰影”，本文僅就肺彌漫結(jié)節(jié)的檢查方法、常見(jiàn)肺彌漫結(jié)節(jié)陰影的各類(lèi)疾病及鑒別診斷加以詳細(xì)論述。便于指導(dǎo)臨床用藥治療。

肺 彌漫性結(jié)節(jié) 影像

很多疾病都能在肺部形成較廣泛的多灶性或彌漫性病變，反映在胸片上、CT片上有各種各樣的病灶陰影。致病原因很多，有感染性、吸入性、腫瘤性、藥物反應(yīng)性、呼吸道疾病以及一些原因不明的能引起肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)病變的疾病，這些統(tǒng)稱(chēng)為肺部彌漫性病變。

造成肺部彌漫性病變的病因和疾病很多，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)超過(guò)150種，其中的20種左右占肺彌漫性病變絕大多數(shù)。有些為全身疾病的肺部表現(xiàn)。因病因和疾病的種類(lèi)繁多，其X線表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜。此外同一種疾病在同一時(shí)期，尤其是不同病期可有不同表現(xiàn)，或幾種表現(xiàn)同時(shí)存在，而不同的疾病常有相同的X線表現(xiàn)。尤其是在病程的后期都可產(chǎn)生間質(zhì)性纖維化，這就是所說(shuō)同病異影，異病同影[1］。

肺彌漫病變一般分為“彌漫性毛玻璃樣變和肺實(shí)變陰影”、“肺彌漫結(jié)節(jié)影”、“肺彌漫現(xiàn)狀或網(wǎng)格影”、“蜂窩狀陰影”，本文僅就肺彌漫結(jié)節(jié)加以詳細(xì)論述。

1 檢查方法

以往常規(guī)檢查僅靠胸部X線檢查，但其密度分辨率較低，敏感性差，容易漏診。近年來(lái)，隨著CT機(jī)普遍應(yīng)用尤其是高分辨率CT在肺部彌漫性病變中的應(yīng)用和研究日益增多，許多學(xué)者作了大量研究，包括常規(guī)CT、高分辨率CT以及病理標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)高分辨率CT最能反映疾病的病理改變。在顯示輕度以及早期肺間質(zhì)性改變方面，常規(guī)CT較平片敏感，而高分辨率CT又較常規(guī)CT更為敏感[2］。有學(xué)者報(bào)道指出，胸部平片的敏感性為80%，而CT的敏感性為94%，高分辨率CT更為敏感。

另外CT和高分辨率CT提供的信息和細(xì)節(jié)更多，更可靠。在胸部平片上不一定能明確分辨，而在高分辨率CT上很容易識(shí)別。這就增加了疾病診斷的特異性和可靠性。由此可見(jiàn)，CT尤其是高分辨率CT在肺彌漫性病變的診斷中是很有價(jià)值的。但臨床胸部平片和CT二者結(jié)合是必須強(qiáng)調(diào)的。隨著CT的廣泛應(yīng)用和普及，CT在肺彌漫性病變的診斷和胸部平片一樣應(yīng)列為常規(guī)技術(shù)。

2 常見(jiàn)肺彌漫結(jié)節(jié)陰影的疾病

按照病理改變有兩種結(jié)節(jié)類(lèi)型：間質(zhì)性和實(shí)質(zhì)性，間質(zhì)結(jié)節(jié)沿小的支氣管和血管周?chē)拈g質(zhì)分布，或沿著胸膜下或葉裂附近的淋巴管分布，這類(lèi)結(jié)節(jié)在X線胸片和CT圖上顯示邊緣清楚，以粟粒結(jié)核和結(jié)節(jié)病等為典型例子。相反，位于小葉內(nèi)或小葉中心的實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)往往邊緣不甚清楚，又稱(chēng)氣腔結(jié)節(jié)或磨玻璃樣結(jié)節(jié)，但形態(tài)依然可辨。肺彌漫結(jié)節(jié)通常較小，直徑在3mm之內(nèi)，2～5mm彌漫大小屬于細(xì)小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的大小之分是人為的，并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)鑒別診斷的意義不大。但結(jié)節(jié)的分布對(duì)于鑒別診斷確有重要意義[3，4］。

2.1 塵肺 又稱(chēng)職業(yè)性肺病，是指在生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸入粉塵而發(fā)生的以肺組織纖維化為主的疾病，按粉塵的性質(zhì)可分為矽肺、炭塵肺、矽酸鹽肺、混合性塵肺、其他塵肺。上述幾種塵肺中，以矽肺和炭塵肺為多見(jiàn)，其基本病理改變是肺組織進(jìn)行性結(jié)節(jié)型纖維化，類(lèi)圓形小結(jié)節(jié)影是典型矽肺最常見(jiàn)和最重要的CT和X線表現(xiàn)，早期較小、較淡、較少，隨著病程進(jìn)展逐漸增大、增濃、增多，由兩肺中下野的內(nèi)中帶逐漸擴(kuò)展到全肺。[5］由于矽結(jié)節(jié)增多，嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化，小葉性肺不張，慢性炎癥的機(jī)化，形成1cm以上的結(jié)節(jié)影甚或腫塊影。

2.2 過(guò)敏性肺炎 又稱(chēng)外源性過(guò)敏性細(xì)支氣管肺泡炎，系吸入含有各種有機(jī)塵埃后引起的變態(tài)反應(yīng)性肺部疾病，多為吸入含有真菌的顆粒而發(fā)病。臨床表現(xiàn)主要有干咳、胸悶。病程較長(zhǎng)者有咳嗽、呼吸困難等癥狀。CT表現(xiàn)：（1）急性期為毛玻璃樣密度影或空氣間隙實(shí)變影，或呈現(xiàn)出少數(shù)小圓形密度影。（2）亞急性期表現(xiàn)在CT圖上見(jiàn)毛玻璃樣密度區(qū)及空氣間隙實(shí)變影減少，而以細(xì)小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)表現(xiàn)為主，結(jié)節(jié)一般是直徑3～4mm，邊緣欠清晰。（3）慢性期表現(xiàn)有纖維化改變，呈不規(guī)則線狀影。在慢性病變基礎(chǔ)上，若重疊有急性或亞急性病變，則除纖維網(wǎng)狀陰影外還可伴有小圓結(jié)節(jié)或斑片狀空氣間隙實(shí)變影[6，7］。

2.3 結(jié)節(jié)病 是一種非干酪性的肉芽腫疾病，病因不明?？汕址溉梭w多種器官，包括肺、肝、脾等，結(jié)節(jié)病屬良性病變。80%病例肺部病灶可完全吸收而不留痕跡。結(jié)節(jié)病的癥狀多數(shù)較輕或無(wú)癥狀，常于體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。結(jié)節(jié)病CT表現(xiàn)除了肺門(mén)淋巴結(jié)腫大之外，最為常見(jiàn)肺內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)型或結(jié)節(jié)型陰影。結(jié)節(jié)的數(shù)量不一，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)分布，以中上肺野為主，但也有例外。結(jié)節(jié)較小，不甚規(guī)則，直徑以2～4mm較多見(jiàn)。CT尤其HRCT圖上可顯示更多的細(xì)小結(jié)節(jié)改變[8］。

2.4 結(jié)核 主要是粟粒性結(jié)核，這是由于大量結(jié)核桿菌一次侵入血循環(huán)所引起，主要癥狀為往往發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嗜睡和盜汗等癥狀。胸部X線改變往往在癥狀發(fā)生后3～4周才能顯示。粟粒性結(jié)核有其特征性X線、CT表現(xiàn)：大多呈現(xiàn)為許多大小一致的粟粒樣致密影，直徑約1～2mm，呈圓形或橢圓形，境界較為清楚，廣泛均勻的彌散于整個(gè)肺野，即所謂三均勻“密度均勻，大小均勻，分布均勻”。必須注意，粟粒性病灶在透視下一般不能見(jiàn)到，容易漏診[9，10］。

2.5 細(xì)菌感染 主要是支氣管肺炎，又稱(chēng)小葉肺炎。常發(fā)生于嬰幼兒、青少年和老年體弱者。臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咳稀薄粉痰，呼吸困難。胸部平片除肺紋理增粗，邊緣模糊表現(xiàn)外，主要沿肺紋理分布的大小不一的斑片狀密度增高影。高分辨率CT可顯示肺小葉水平的結(jié)構(gòu)，小葉性肺炎表現(xiàn)為彌漫結(jié)節(jié)影，典型者呈腺泡樣改變，邊緣較模糊?；虺史稚⒌男∑瑺顚?shí)變影，或融合成大片狀。小葉性肺炎具有明顯的臨床癥狀，典型病例用普通X線檢查就能明確診斷，固通常不需要CT檢查。

2.6 轉(zhuǎn)移性腫瘤 絕大多數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤具有典型CT表現(xiàn)，即兩肺彌漫分布的多發(fā)的大小不一結(jié)節(jié)影，尤以肺外13帶或胸膜下肺組織中多見(jiàn)，肺中下野較肺尖多發(fā)。密度均勻，CT值為軟組織密度。據(jù)資料報(bào)道82%～92%的轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)散布在肺外13帶后胸膜下。因此，根據(jù)上述典型的CT表現(xiàn)結(jié)合臨床其他部位臟器有原發(fā)惡性腫瘤的病史，不難做出肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷，但是仍有一部分轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)比較復(fù)雜，容易與肺部其他病變混淆[11，12］。如粟粒播散型轉(zhuǎn)移瘤容易與粟粒結(jié)核相混淆，多見(jiàn)于血管豐富的轉(zhuǎn)移瘤，如甲狀腺瘤、腎癌等。影像學(xué)表現(xiàn)為兩側(cè)肺野可見(jiàn)無(wú)數(shù)細(xì)小結(jié)節(jié)，呈粟粒狀，尤以雙中下肺野為著，大小不等，輪廓清晰。

2.7 細(xì)支氣管肺泡癌 是腺癌的一種特殊類(lèi)型，起源于細(xì)支氣管和肺泡上皮，占原發(fā)性支氣管肺癌的2%～5%，大體上分為結(jié)節(jié)型和彌漫型，前者多見(jiàn)，表現(xiàn)為周?chē)凸铝⒛[塊，少數(shù)呈多發(fā)結(jié)節(jié)；后者為彌漫性大小結(jié)節(jié)，大小不一，小者猶如粟粒結(jié)核，也可融合成片，似大葉肺炎[13，14］。

3 鑒別診斷

產(chǎn)生肺彌漫結(jié)節(jié)的疾病有學(xué)者報(bào)道以塵肺、結(jié)節(jié)病、嗜酸性肉芽腫和結(jié)核為多見(jiàn)，也有人認(rèn)為以粟粒性肺結(jié)核、粟粒狀肺轉(zhuǎn)移瘤和肺泡癌多見(jiàn)。塵肺患者有長(zhǎng)期粉塵接觸史，粟粒結(jié)核多數(shù)有感染史的急性癥狀，結(jié)節(jié)病伴有肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大癥狀較輕對(duì)病變有鑒別意義。過(guò)敏性肺泡炎詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史可有過(guò)敏原接觸史，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，一般根據(jù)是否有其他部位原發(fā)的惡性腫瘤病史，大部分病人基本都能得到確診。

一般情況下根據(jù)臨床癥狀和病史可以判斷。有學(xué)者認(rèn)為從影像方面要注意以下兩點(diǎn)：對(duì)肺紋理的觀察，在鑒別診斷中應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)肺紋理的觀察，粟粒狀肺轉(zhuǎn)移瘤和肺泡癌由于有廣泛癌性淋巴管炎，在肺野可見(jiàn)異常線形陰影，如克氏A線B線。出現(xiàn)克氏A線B線是粟粒狀肺轉(zhuǎn)移瘤和肺泡癌的特點(diǎn)。對(duì)病灶形態(tài)，分布的觀察：分析粟粒病灶的大小、密度、邊緣、分布和動(dòng)態(tài)變化對(duì)于鑒別診斷也很重要。粟粒性肺結(jié)核特點(diǎn)是三均勻：即大小均勻，密度均勻，分布均勻，病灶大小為1～4cm。粟粒狀肺轉(zhuǎn)移瘤病灶有的僅1～2cm，此時(shí)癌性淋巴管炎表現(xiàn)比病灶還明顯，有些病灶較大，約4～5cm，大多數(shù)粟粒狀肺轉(zhuǎn)移瘤病例肺尖無(wú)病灶[3，15］。可見(jiàn)粟粒性肺結(jié)核與粟粒狀肺轉(zhuǎn)移瘤的大小，分布一般說(shuō)來(lái)是不同的，后者病灶多，先從中下野出現(xiàn)，肺尖較清朗，而前者分布均勻，少數(shù)粟粒性肺結(jié)核病例，肺尖和上野的病灶也較少，此時(shí)更應(yīng)注意對(duì)肺紋理的觀察，以求鑒別。

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（編輯雅文）

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