冒朋飛(綜述)，金建榮(審校)

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇蘇州215000)

難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile，CD)是一種革蘭陽性，厭氧孢子形成的芽孢桿菌，也是正常人體固有菌群的組成部分。機(jī)體抵抗力下降或外界因素破壞腸道黏膜時(shí)，可導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎、偽膜性腸炎等疾病，臨床表現(xiàn)以腹瀉多見。凡在24 h內(nèi)排3次以上不成形便，且糞便、內(nèi)鏡或組織病理學(xué)檢測(cè)有CD的存在，即可診斷難辨梭狀芽孢菌感染(Clostridium difficile infectioin，CDI)?，F(xiàn)在CDI的患病率明顯上升，病情較前更為嚴(yán)重，所以CDI得到越來越多臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)就國內(nèi)外學(xué)者、專家在這方面的研究成果進(jìn)行綜述，尤其可幫助以腹瀉為臨床表現(xiàn)的CDI的鑒別診斷及治療。

1 CDI的發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)

正常人體腸道中每克糞便中一般含有1012個(gè)微生物，被稱為正常腸道菌群，這些微生物發(fā)揮消化、代謝、產(chǎn)能、免疫等作用［1］。飲食、環(huán)境和遺傳等因素均能影響腸道微生物的變化。當(dāng)使用抗生素、患有炎癥性腸病、飲食的變化、使用免疫抑制等因素存在時(shí)，正常菌群被破壞，CD很容易過度生長(zhǎng)并致病。CD的致病能力為CD毒素(腸毒素A和細(xì)胞毒素B)引起，毒素可干擾蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致細(xì)胞膜的裂解和死亡。CD存在于外界環(huán)境及少數(shù)健康人腸道中，約5%健康成人攜帶CD。在健康人的結(jié)腸中，其存在的濃度比較低［2］，盡管其存在致病能力，但也可以無癥狀。CD可在糞便中脫落，并通過糞-口途徑傳播，攝入生物體或其孢子將導(dǎo)致感染患者之間的傳播。它通常是間接傳播，通過接觸手、衛(wèi)生保健工作人員或通過污染的環(huán)境表面?zhèn)鞑ィ?］。現(xiàn)在CDI變得更復(fù)雜，一個(gè)主要的原因是出現(xiàn)了新的、更致命的抗生素耐藥菌株，包括(NAP/BI/027)等［4-5］。CDI曾被認(rèn)為只發(fā)生在住院患者中，因?yàn)樽≡夯颊哂蠧DI的高危因素，因而醫(yī)師在門診時(shí)可能不會(huì)把CDI作為常規(guī)的鑒別診斷。而在Kuntz等［6］的回顧性分析中顯示，CDI正作為重要的但卻被忽視的感染出現(xiàn)在一些普通非住院人群中，超過一半的感染者是在門診就診時(shí)確診的，而這部分患者年輕且并發(fā)癥少。

2 CDI的危險(xiǎn)因素

CDI的主要原因是使用抗生素，尤其是不合理使用抗生素，其中氟喹諾酮類相比其他克林霉素和β內(nèi)酰胺類抗生素，感染風(fēng)險(xiǎn)更大［7］。隨著抗生素的持續(xù)使用和劑量的不斷加大，CDI風(fēng)險(xiǎn)也在增加;其他危險(xiǎn)因素包括高齡(65歲以上)、住院時(shí)間較長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病多、服用免疫抑制藥物或化療、近期胃腸道手術(shù)、炎癥性腸道疾病等。近期質(zhì)子泵抑制劑也被認(rèn)為可增加CDI的風(fēng)險(xiǎn)，其可能原因是抑制了胃酸，改變了消化道菌群。同時(shí)在偶發(fā)CDI治療中使用質(zhì)子泵抑制劑，使得再發(fā)CDI的風(fēng)險(xiǎn)增加42%［8］。另外，在一些特殊疾病人群中，其感染風(fēng)險(xiǎn)也較大。Alonso等［9］對(duì)兩家醫(yī)院共873例接受自體造血干細(xì)胞移植的患者進(jìn)行的多中心回顧研究中表明，CDI 1年之內(nèi)的發(fā)病率分別為6.2%和5.7%，平均感染時(shí)間為11 d，表明CDI是接受自體造血干細(xì)胞移植患者的早期并發(fā)癥;炎癥性腸病患者的感染率則有更大幅度的上升，因?yàn)檠装Y性腸病患者更多的暴露于一些CDI的高危因素，如腸道炎癥的存在，使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑，胃腸道手術(shù)等［10］。

3 CDI的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為惡臭水瀉，一部分患者表現(xiàn)為腹部疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。在某些情況下，可能會(huì)發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，高達(dá)20%的患者可出現(xiàn)腸梗阻和腹脹;嚴(yán)重者或暴發(fā)CDI，患者可能會(huì)出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，如白細(xì)胞增多、低血壓、血乳酸水平增加、急性腎衰竭和呼吸衰竭等。其內(nèi)鏡下表現(xiàn)為結(jié)腸直腸黏膜充血水腫，散在分布的斑點(diǎn)狀、片狀假膜，假膜為黃白色，直徑2～5 mm，稍突起，周圍有充血的紅暈。假膜較脆，活組織檢查鉗不易將其剝離，假膜下的黏膜呈凹陷性淺潰瘍，病變呈散在性分布，界限清。

4 CDI的實(shí)驗(yàn)室診斷

目前細(xì)胞毒素中和試驗(yàn)仍然是檢測(cè)CDI的金標(biāo)準(zhǔn)［11］，但該技術(shù)要求高，耗時(shí)耗力，3 d才能出結(jié)果，臨床上不能廣泛應(yīng)用。糞便直接涂片檢查是一種簡(jiǎn)單方便的診斷方法，當(dāng)提示球桿菌比例失調(diào)時(shí)，有助于CDI的診斷，簡(jiǎn)便實(shí)用。另外van den Berg等［12］利用免疫色譜法和反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)，對(duì)300例患者的367份大便樣本進(jìn)行前瞻性研究，以細(xì)胞毒性測(cè)定作為金標(biāo)準(zhǔn)，得出免疫色譜法和PCR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為91%、97%、70%和99%，說明此法可作為懷疑有CDI患者的快速篩選方法。酶聯(lián)免疫法檢測(cè)毒素A和B，該檢測(cè)方法更迅速，更容易執(zhí)行，2～6 h內(nèi)可回報(bào)檢測(cè)結(jié)果，但作為獨(dú)立的檢測(cè)，該方法相比細(xì)胞毒素中和試驗(yàn)和產(chǎn)毒CD培養(yǎng)，靈敏度則較低［13-14］。乳膠凝集法是檢測(cè)梭菌產(chǎn)生的谷氨酸脫氫酶，其靈敏度較高，但因其他微生物也能產(chǎn)生谷氨酸脫氫酶，故其特異性低;而糞便培養(yǎng)可辨別梭菌的分子型，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且特異性低，不能區(qū)分產(chǎn)毒株和非產(chǎn)毒株，不推薦作為臨床常規(guī)應(yīng)用［13］。故臨床上選擇何種實(shí)驗(yàn)室診斷，需根據(jù)患者病情需要及醫(yī)院設(shè)備條件決定。

5 CDI的治療

5.1 一般治療 如患者因使用抗生素引起腹瀉，則應(yīng)停止使用此類抗生素，若必須使用，則使用很少會(huì)引起CDI的抗生素，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，同時(shí)避免使用抗蠕動(dòng)劑，以免加重腸麻痹，阻礙毒素排出，對(duì)嚴(yán)重患者應(yīng)予隔離，防止交叉感染。

5.2 抗生素治療 雖然多種抗生素已被應(yīng)用于CDI的治療，但甲硝唑和萬古霉素仍是治療CDI的主要抗生素。輕度至中度CDI患者，口服甲硝唑500 mg，每日3次;無并發(fā)癥的嚴(yán)重CDI患者，口服萬古霉素125mg，每日4次，療程均為10 d;在有并發(fā)癥存在下，萬古霉素的劑量可增加至500 mg，每日4次［15］。目前也有使用非達(dá)霉素治療的，它是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其作用機(jī)制新穎，主要通過抑制細(xì)菌的RNA聚合酶而產(chǎn)生抗菌作用;它的CDI臨床治愈率不低于萬古霉素，且非達(dá)霉素治療組比萬古霉素治療組的復(fù)發(fā)率低，同時(shí)不易產(chǎn)生耐藥性，肝腎功能不全時(shí)亦不需調(diào)整劑量［16-17］。

5.3 糞便菌群移植 糞便菌群移植(fecalmicrobiota transplantation，F(xiàn)MT)的概念由 Eiseman等［18］首次報(bào)道，用于治療偽膜性腸炎。Tvede和Rask-Madsen［19］的報(bào)道表明，缺乏類桿菌屬伴隨著反復(fù)發(fā)作的CDI，這些復(fù)發(fā)現(xiàn)象在FMT后好轉(zhuǎn)。近幾年由于CDI的復(fù)發(fā)率增高，F(xiàn)MT越來越得到重視。van Nood等［20］的一項(xiàng)對(duì)復(fù)發(fā)性 CDI的研究顯示，接受 FMT的16例患者中，13例患者治愈，另外3例患者更換捐贈(zèng)者糞便后2例治愈;而僅接受萬古霉素治療的治愈率為31%，接受萬古霉素口服加腸道灌洗的患者治愈率僅為23%。目前FMT治療CDI的確切機(jī)制尚不明確，考慮與恢復(fù)腸道某缺失的菌群有關(guān)，并且與抗生素的抗菌活性不同，F(xiàn)MT提供腸道長(zhǎng)期抵抗CDI的能力。糞便移植的方法有許多種，如鼻胃管、鼻十二指腸、結(jié)腸鏡檢查等，保留灌腸是最常見的;樣本應(yīng)在6 h內(nèi)應(yīng)用，不同路線樣本體積不同，小體積的采用鼻飼，大體積樣本采用結(jié)腸鏡或灌腸。結(jié)腸鏡檢查后使用止瀉藥，鼻飼前一天晚上使用質(zhì)子泵抑制劑［21］。目前捐獻(xiàn)者無明確標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)患者進(jìn)行甲乙丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒、糞便蟲卵和寄生蟲、CD、幽門螺桿菌、腸道致病菌糞便培養(yǎng)、孢球蟲、孢子蟲、隱孢子蟲大便抗酸染色等檢查;3個(gè)月內(nèi)未使用抗生素，不應(yīng)該有任何慢性胃腸道疾病或惡性腫瘤，任何的自身免疫性疾病、過敏性疾病或代謝綜合征也排除在外［21］。目前雖然大部分研究集中在復(fù)發(fā)性 CDI患者，但Brandt等［22］主張，初次發(fā)作的CDI患者使用 FMT也同樣安全、廉價(jià)、高效。

5.4 羊駝單結(jié)構(gòu)域抗體治療 2013第五屆國際抗體大會(huì)上，馮漢平博士在《多特異性單結(jié)構(gòu)域抗體治療艱難梭狀芽孢桿菌感染》的報(bào)告中指出:羊駝單結(jié)構(gòu)域抗體能與CDI的兩個(gè)主要的致病因素(腸毒素A和腸毒素B)結(jié)合，并能高效中和兩種毒素的毒性，構(gòu)建多特異性單結(jié)構(gòu)域抗體，并將該抗體用在小鼠CDI模型進(jìn)行治療CDI，可獲得明顯的治療效果。在Yang等［23］的研究中也證實(shí)一種新型的含有兩個(gè)重鏈可變區(qū)的雙特異性抗體能迅速緩解暴發(fā)型CDI，能顯著增強(qiáng)治療效果，降低病死率。

5.5 中藥治療 大黃能促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有效改善膿毒癥腸黏膜的血液灌注，從而糾正腸黏膜缺血、缺氧狀態(tài)，減少酸性代謝產(chǎn)物的生成，升高腸黏膜pH值，促進(jìn)腸道內(nèi)毒素的清除［24］;黃芪具有利尿托毒、排膿、補(bǔ)氣固表、斂瘡生肌的功效，能增強(qiáng)免疫功能，具有抗菌及抑制病毒作用［25］;丹參具有活血祛瘀、涼血消腫的功效。研究表明，丹參在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有改善腸系膜微循環(huán)的功效，能保護(hù)腸道黏膜;同時(shí)能解除血小板聚集、抑制氧自由基、調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎性介質(zhì)的代謝、穩(wěn)定細(xì)胞膜，從而改善腸黏膜［26］。

6 CDI的預(yù)防

雖然對(duì)CDI的預(yù)防、手部衛(wèi)生、隔離、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素等有了極大的重視，但CDI發(fā)病率仍然很高?，F(xiàn)在做好手部衛(wèi)生已成為切斷傳播途徑的重要手段，Oughton等［27］的研究中表明，用肥皂和水洗手比用酒精或殺菌濕巾洗手更能去除CD。另外，Johnston等［28］的薈萃分析結(jié)果顯示，接受預(yù)防性益生菌治療后，出現(xiàn)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)降低66%;結(jié)果進(jìn)一步表明，患者接受多種類益生菌的感染危險(xiǎn)比接受單一品種的危險(xiǎn)小。其次，在Srigley等［29］關(guān)于抗生素與CDI關(guān)系的研究中，126例患者中96%在確診CDI之前使用過抗生素，有93例患者至少接受了一次不恰當(dāng)?shù)目股刂委煟渲?2例患者無任何抗生素使用指征。存在的主要問題依次為抗生素使用依據(jù)不足、使用的抗生素抗菌譜過寬、使用抗生素時(shí)間延長(zhǎng);常見抗生素使用不規(guī)范的病因?yàn)楹粑栏腥?、泌尿系統(tǒng)感染，亦包括無癥狀細(xì)菌尿;而且能口服抗生素達(dá)到相同效果的卻經(jīng)靜脈使用，故合理使用抗生素能降低CDI的發(fā)病率。檢測(cè)醫(yī)院獲得性CDI患病率是一種識(shí)別抗生素使用是否規(guī)范的有效方法，以此規(guī)范整個(gè)醫(yī)院的抗生素使用率，教育醫(yī)師合理規(guī)范使用抗生素，從而降低CDI發(fā)病率。

7 小結(jié)

隨著多致病因素的影響，CDI的發(fā)病率已明顯上升，目前已成為院內(nèi)感染的重要病因。為了降低CDI的發(fā)病率，臨床醫(yī)師應(yīng)該了解CDI的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)，對(duì)高危人群重點(diǎn)預(yù)防，對(duì)應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑之后出現(xiàn)的腹瀉，應(yīng)該及時(shí)意識(shí)到并發(fā)CDI的可能，實(shí)行正規(guī)有效的治療，從而防治并發(fā)癥，改善預(yù)后。

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