武麗萍，王智紅(綜述)，王 洪(審校)

(邯鄲市中心血站，河北 邯鄲 056001)

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獻(xiàn)血者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶篩查的歷程與展望

武麗萍，王智紅(綜述)，王 洪※(審校)

(邯鄲市中心血站，河北 邯鄲 056001)

獻(xiàn)血者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)檢測(cè)不合格曾是血液報(bào)廢的主要原因，一度困擾著國(guó)內(nèi)血液機(jī)構(gòu)。隨著酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，ALT值最早引入獻(xiàn)血者篩查的目的已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變。相比于國(guó)際上許多國(guó)家的做法，國(guó)內(nèi)輸血界對(duì)現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生了質(zhì)疑，是否取消ALT的篩查或改變ALT篩查限值的討論曾成為國(guó)內(nèi)血液行業(yè)熱議的焦點(diǎn)，同時(shí)許多地區(qū)對(duì)當(dāng)?shù)孬I(xiàn)血者ALT參考值開(kāi)展了調(diào)查。多項(xiàng)舉措降低了ALT不合格的血液報(bào)廢，使該難題的解決看到了曙光。

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；獻(xiàn)血者；血液報(bào)廢；參考值；篩查策略

strategy

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)主要存在于肝細(xì)胞中，少量存在于腎、心肌、胰、肌肉、脾、膽、肺等中，當(dāng)細(xì)胞受損時(shí)(如肝炎、心肌炎、胰腺炎)，ALT首先進(jìn)入血液中，因此也是檢測(cè)病毒性肝炎或肝臟受損的重要指標(biāo)之一。我國(guó)對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行ALT值篩查一直沿用至今，也是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對(duì)獻(xiàn)血者篩查的唯一生化指標(biāo)。鑒于ALT在國(guó)內(nèi)血液機(jī)構(gòu)篩查過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)獻(xiàn)血者ALT篩查策略上的變化成為國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界產(chǎn)生爭(zhēng)議和討論的焦點(diǎn)。與此同時(shí)，目前國(guó)內(nèi)輸血界解決該問(wèn)題有了新的進(jìn)展，現(xiàn)圍繞以上相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 獻(xiàn)血者ALT篩查的溯源與國(guó)際上的變化

對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行ALT檢測(cè)是在丙型肝炎未被明確認(rèn)知之前，以非特異性的傳染病標(biāo)志物的形式，作為篩查非甲非乙型肝炎的替代試驗(yàn)而引用到輸血服務(wù)系統(tǒng)中的。最早是源于美國(guó)輸血協(xié)會(huì)對(duì)防止非甲非乙型肝炎的傳播而開(kāi)展的一項(xiàng)生化指標(biāo)的檢測(cè)，20世紀(jì)80年代初，美國(guó)等一些國(guó)家的血液中心將ALT檢測(cè)作為獻(xiàn)血者血液篩選項(xiàng)目之一。隨著丙型肝炎病毒(hepatitis C viruses，HCV)抗體篩查(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))特異性檢測(cè)手段的引入并日臻完善，特別是在引入針對(duì)乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病的核酸擴(kuò)增檢測(cè)后，該項(xiàng)檢測(cè)對(duì)保證血液安全的作用已經(jīng)近乎消失[1-2]。對(duì)HCV來(lái)說(shuō)，自從有了特異性的丙型肝炎抗體(抗-HCV)檢測(cè)方法，ALT檢測(cè)的意義也出現(xiàn)了爭(zhēng)論，特別是第2、3代抗-HCV酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)診斷試劑的敏感性和特異性的進(jìn)一步提高，使HCV感染的窗口期縮短至6周，與ALT活性指標(biāo)出現(xiàn)異常的時(shí)間已接近，對(duì)獻(xiàn)血人員ALT的篩查也已失去了實(shí)際意義[3]，因此ALT檢測(cè)作為對(duì)獻(xiàn)血者篩查指標(biāo)不斷受到質(zhì)疑。1994年7月召開(kāi)的第13屆國(guó)際輸血大會(huì)對(duì)26個(gè)國(guó)家和地區(qū)的調(diào)查顯示，已有一些國(guó)家對(duì)獻(xiàn)血者不進(jìn)行ALT檢測(cè)，或?qū)⑵渑R界值標(biāo)準(zhǔn)放寬至<120 U/L。1999年美國(guó)率先取消了對(duì)獻(xiàn)血者篩查這一指標(biāo)，由于其在國(guó)際輸血界起著風(fēng)向標(biāo)、領(lǐng)頭羊的作用，因此許多國(guó)家和地區(qū)紛紛效仿也相繼取消或放寬了這一指標(biāo)的篩查。歐盟對(duì)獻(xiàn)血者是否篩查ALT未做法定要求，均由各個(gè)國(guó)家的當(dāng)局來(lái)定。其中法國(guó)和德國(guó)法定要求對(duì)獻(xiàn)血者篩查ALT，德國(guó)篩查獻(xiàn)血者ALT上限定為：女性為正常上限的2.5倍(86.0 U/L)，男性為正常上限的3倍(131.7 U/L)；歐洲其他國(guó)家將ALT檢測(cè)只作為推薦項(xiàng)目對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行篩查，多數(shù)將ALT限值定為正常上限的 2倍；日本設(shè)定篩查獻(xiàn)血者ALT的上限為不超過(guò)60 U/L[4]。而我國(guó)相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)始終未放棄對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行這一指標(biāo)的篩查，到目前為止一直執(zhí)行GB-18467《獻(xiàn)血者健康檢查要求》對(duì)ALT的篩查，規(guī)定速率法檢測(cè)ALT≤40 U/L[5]。隨著國(guó)際上對(duì)ALT檢測(cè)策略的變化和標(biāo)準(zhǔn)的放寬，在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界的熱議之下，專家們建議由衛(wèi)生行政部門牽頭，針對(duì)我國(guó)適齡健康獻(xiàn)血者ALT水平開(kāi)展相關(guān)調(diào)查，盡早制訂出適合我國(guó)獻(xiàn)血者的ALT檢測(cè)合格標(biāo)準(zhǔn)。

2 ALT值的影響因素及ALT參考值的調(diào)查

對(duì)于放寬還是取消國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)獻(xiàn)血者ALT篩查，從各地的血液機(jī)構(gòu)報(bào)道的文獻(xiàn)來(lái)看，引起熱議的根源在于ALT不合格成為血液報(bào)廢的最主要因素[6-7]，占血液總報(bào)廢率的50%～80%，且有上升的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均表明[8-9]，ALT值除了與病理性因素有關(guān)外，非病理因素中性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、飲酒、睡眠、獻(xiàn)血情況、藥物及體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)等因素也與ALT升高相關(guān)。楊少玲等[10]報(bào)道了2009年秦皇島市無(wú)償獻(xiàn)血者群體713名ALT不合格者中，31～40歲的肥胖男性比例最高。佘宇奇等[11]和楊紅梅等[12]的研究表明，獻(xiàn)血者ALT不合格還與職業(yè)、學(xué)歷、獻(xiàn)血季節(jié)、獻(xiàn)血次數(shù)有關(guān)，夏季危險(xiǎn)性高于春、秋和冬季；干部和公務(wù)員不合格可能性高于其他職業(yè)；年齡31～55 歲、男性、夏季獻(xiàn)血、職業(yè)為干部公務(wù)員和個(gè)體者、初次獻(xiàn)血的獻(xiàn)血者，ALT不合格的可能性最高；而年齡18～30歲、女性、冬季獻(xiàn)血、學(xué)生等群體、多次獻(xiàn)血的獻(xiàn)血者，ALT不合格的可能性最小，表明獻(xiàn)血人群中ALT水平與參與社會(huì)活動(dòng)的能力和活躍程度有關(guān)，受其相對(duì)應(yīng)的生活方式和飲食習(xí)慣制約。

許多血液機(jī)構(gòu)紛紛對(duì)本地區(qū)獻(xiàn)血人群ALT參考值進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，絕大多數(shù)地區(qū)的獻(xiàn)血人群ALT參考值上限標(biāo)準(zhǔn)≤40 U/L的規(guī)定。江門地區(qū)健康獻(xiàn)血者男女混合ALT參考值為45 U/L[13]；梅州地區(qū)健康成人ALT速率法測(cè)定參考值:男性為9～51 U/L，女性為8～41 U/L[14]；北海市無(wú)償獻(xiàn)血者ALT上限值高于現(xiàn)行的淘汰標(biāo)準(zhǔn)[15]，2011年，第四季度最高，為65.39 U/L，第三季度最低，為56.25 U/L，說(shuō)明我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)內(nèi)健康人群的參考值的確存在著一定差距。

3 目前國(guó)內(nèi)篩查ALT的策略及現(xiàn)狀

采取街頭快速篩查ALT始于2002年前后，有血液機(jī)構(gòu)嘗試在采血車上進(jìn)行采血前檢測(cè)ALT以減少其帶來(lái)的血液報(bào)廢，到2010年多數(shù)血液機(jī)構(gòu)都購(gòu)置了ALT快速檢測(cè)儀，相繼開(kāi)展了街頭初篩?？焖贆z測(cè)儀的檢測(cè)方式分為干式和濕式兩種，干式儀器有德國(guó)羅氏Reflotron Plus[16]和國(guó)產(chǎn)的艾康Mission C100[17]及蘇州百倍TD-1401A干式生化儀[18]等，均為采集指血與干式試劑進(jìn)行化學(xué)反應(yīng)，試劑以干物質(zhì)固相在試劑載體(卡片)上，實(shí)際反應(yīng)仍是以液態(tài)標(biāo)本滴加后起始的，利用分光檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)的一類新型儀器。儀器體積小，便于攜帶，檢測(cè)時(shí)間一般在2～3 min內(nèi)完成，在采血車上使用比較適宜和方便。濕式有北京貝肯公司F-6124[19]和荷蘭Vital scientific生產(chǎn)的microlab 300半自動(dòng)生化儀[20]等，濕式檢測(cè)多是先抽取獻(xiàn)血者0.5～1 mL的靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間在2 min左右完成。開(kāi)展街頭篩查ALT增加的檢測(cè)成本也不盡相同，多數(shù)濕式的成本遠(yuǎn)低于干式的成本,每人次試劑價(jià)格僅為干化學(xué)試紙條法的1/7。使用干式檢測(cè)的單位僅對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行采前篩查，對(duì)低危人群不篩查，以降低費(fèi)用[21-23]。通過(guò)采血前初篩ALT，血液的報(bào)廢率大幅度降低，孫云霞[23]報(bào)道從18.98%降到3.35%；王學(xué)剛等[20]報(bào)道從11.07%降到2.46%。街頭開(kāi)展ALT初篩之前，多數(shù)是采集全血之后再在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，由于ALT高值獻(xiàn)血者的血液不可用，要延期180 d后才允許再次歸隊(duì)獻(xiàn)血，造成血液報(bào)廢的同時(shí)，對(duì)血源也造成了一定的影響。ALT高值人群獻(xiàn)血者的暫時(shí)延期獻(xiàn)血對(duì)保護(hù)血源起到了積極作用。后續(xù)的幾年，國(guó)內(nèi)各地已經(jīng)少有“血荒”的報(bào)道。血源豐富的地區(qū)出現(xiàn)了為控制庫(kù)存而限制采血的現(xiàn)象。

2012年6月1日起，執(zhí)行重新修訂的《血站技術(shù)操作規(guī)程》(2012版)[24]，規(guī)程中對(duì)于ALT檢測(cè)方式進(jìn)行了修改，規(guī)定對(duì)獻(xiàn)血者ALT的檢測(cè)由原來(lái)的采血后用不同廠家試劑檢測(cè)2遍改為采血前檢測(cè)1遍和采血后檢測(cè)1遍，即承認(rèn)采血前的檢測(cè)為1次合法化的有效檢測(cè)，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)采血策略改變使檢測(cè)成本再次降低。

4 我國(guó)獻(xiàn)血者ALT限值的變更及展望

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)血液標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)于2013年1月30日召開(kāi)專家研討會(huì)，就衛(wèi)生部2012年12月25日發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T404.1-2012《臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間第一部分：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶》中ALT參考區(qū)間的變更對(duì)血液篩查和血液安全的影響進(jìn)行研討[25]，論證了臨床檢驗(yàn)參考值與血液篩查臨界值間的相互關(guān)系，以及血液篩查臨界值設(shè)定的依據(jù)，分析和評(píng)估了血液篩查臨界值調(diào)整對(duì)血液安全可能造成的影響，發(fā)表了《血液篩查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)臨界值變更專題研討會(huì)紀(jì)要》：衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T404.1-2012)中，更新了臨床檢驗(yàn)ALT的參考區(qū)間，其中男性ALT的參考區(qū)間上限由原來(lái)的40 U/L變更為50 U/L，采供血行業(yè)應(yīng)以此為依據(jù)，將血液篩查的臨界值由原來(lái)的≤40 U/L變更為≤50 U/L，以便全國(guó)血站在采供血服務(wù)實(shí)踐中統(tǒng)一ALT篩查的臨界量值，且此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)變更的實(shí)施于2013年8月1日起執(zhí)行，與衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T404.1-2012同時(shí)實(shí)施。

到目前為止，國(guó)際上絕大部分國(guó)家從其血液檢測(cè)策略中剔除了ALT篩查項(xiàng)目。根據(jù)我國(guó)肝病流行病學(xué)特征，同時(shí)對(duì)國(guó)內(nèi)現(xiàn)行ALT檢測(cè)策略的調(diào)整,加上對(duì)于檢測(cè)限值的調(diào)整，由ALT不合格導(dǎo)致的血液報(bào)廢這一問(wèn)題的解決真正見(jiàn)到了曙光?？茖W(xué)規(guī)范地管理血液篩查ALT，有利于與國(guó)際輸血界接軌，同時(shí)不會(huì)對(duì)我國(guó)血液安全造成額外的影響。

血液報(bào)廢率的降低直接節(jié)省了采血耗材費(fèi)用和檢測(cè)成本，節(jié)約了采血的人力和物力及站內(nèi)后續(xù)工作消耗的成本，提高了采血、供血的效率，同時(shí)節(jié)省不必要的獻(xiàn)血者血液返還費(fèi)用。在今后的工作中，血液機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)街頭ALT快速檢測(cè)系統(tǒng)與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)比對(duì)，縮小檢測(cè)數(shù)據(jù)的差異，建立質(zhì)量控制方法，力爭(zhēng)進(jìn)一步降低血液報(bào)廢的同時(shí)，減少獻(xiàn)血者的誤淘汰。

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Progress and Prospect of Alanine Amino Transferase Screening in Blood Donors

WULi-ping,WANGZhi-hong,WANGHong.

(HandanCityBloodStation,Handan056001,China)

Unqualified alanine aminotransferase(ALT) levels in blood donors has been the main reason for the blood discarding,which has been a big problem in domestic blood institutions.With the development of enzyme-linked immunosorbent assay and polymerase chain reaction detection technologies,the purpose of the ALT value first introduced in the screening of blood donors has been changed.Compared with the international practice in many countries，existing domestic blood transfusion standard has been questioned.The discussion about whether to cancel ALT screening or change the limit value of ALT has become the focus in domestic blood transfusion.At the same time,investigation on ALT reference values of local blood donors has been carried out in many regions.A number of measures have been applied to reduce the blood discarding rate in blood donors with unqualified ALT,which have made the resolution of the problem see the dawn.

Alanine aminotransferase; Blood donors; Blood discarding; Reference value; Screening

R115

A

1006-2084(2015)12-2229-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.043

2014-05-19

2014-11-14 編輯：伊姍