張志剛

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院口腔科，重慶 402360)

“微創(chuàng)”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，能夠減少或以最小的侵襲患者各個組織器官或者精神心理創(chuàng)傷的一類手術(shù)的統(tǒng)稱。目前，微創(chuàng)外科技術(shù)在口腔各個科室的應(yīng)用包括:微創(chuàng)拔牙、微創(chuàng)種植、齲病微創(chuàng)治療、顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)等多個領(lǐng)域。下頜低位埋伏阻生智齒拔除術(shù)是臨床上一項手術(shù)操作困難、手術(shù)過程極為復(fù)雜的口腔門診手術(shù)。這項手術(shù)不僅僅要求手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗豐富、手術(shù)技巧嫻熟，而且對患者本人的身體情況特別是張口度及意志品質(zhì)也是一種考驗。由于下頜阻生智齒操作視野狹小局限、解剖變異大、顯露困難，對于埋伏阻生的下頜智齒顯得尤為困難，因此下頜低位埋伏阻生智齒拔除術(shù)是拔牙手術(shù)中難度最大、也最易出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)。本文通過對比研究臨床上使用傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法和使用微創(chuàng)拔牙器械及微創(chuàng)拔牙技術(shù)兩種方法拔除下頜低位埋伏阻生智齒，通過對比兩種方法在拔牙手術(shù)操作的手術(shù)時間、術(shù)后患者主觀感受及進(jìn)行客觀評價，評價上述兩種方法的臨床效果，以期為臨床工作進(jìn)行指導(dǎo)，減輕患者拔牙后產(chǎn)生的痛苦。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2014年6月在我院口腔頜面外科門診就診需拔除下頜低位埋伏阻生智齒患者200例，其低位埋伏阻生智齒診斷標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)［1］:阻生牙牙冠最高部位低于鄰近下頜第二磨牙牙冠遠(yuǎn)中牙尖最高點，牙根大部分或全部埋伏于下頜升支內(nèi)，即包括近中、水平、低位或完全骨埋伏阻生智齒。同時排除以下情況:(1)中、重度牙周炎患牙;(2)中、重度根尖周炎患牙;(3)糖尿病、高血壓、心腦血管疾病及其他全身系統(tǒng)性疾病患者;(4)下頜第二磨牙缺失，阻生牙無近中阻力者;(5)沒有急性冠周炎。

術(shù)前排除拔牙絕對禁忌證，經(jīng)患者知情同意而納入研究。隨機將200例患者分為2組:超聲骨刀拔牙組 (實驗組)100例，其中男52例、女48例，年齡20～32歲，平均(23.1±3.2)歲;鑿骨劈冠加錘挺法(對照組)100例，其中男49例、女51例，年齡20～35歲，平均(22.8 ±4.1)歲。為確保組間可比性，對兩組患者年齡、性別進(jìn)行均衡性檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2檢驗，P＞0.05)。兩組病例均由同一醫(yī)師及其助手實施手術(shù)操作。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝曲面斷層片，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉+阿替卡因局部浸潤麻醉。

1.2.1 微創(chuàng)拔牙法(微創(chuàng)組) 常規(guī)設(shè)計長三角型瓣切口，切開阻生智齒被覆上方遠(yuǎn)中頰側(cè)牙齦，翻開黏骨膜瓣;用45°反角阻生齒高速手機配合專用阻生齒車針去除埋伏智齒遠(yuǎn)中及頰側(cè)骨質(zhì)，必要時采用球鉆磨除阻生齒頰側(cè)及遠(yuǎn)中被覆骨質(zhì)。選擇適當(dāng)?shù)奈?chuàng)拔牙刀沿牙長軸方向從近中頰側(cè)進(jìn)入牙根與牙槽骨之間的牙周間隙，運用楔力及輪軸力將遠(yuǎn)中牙齒挺出。牙拔除術(shù)后，采用刮匙搔刮牙槽窩，檢查有無骨碎片及殘根殘留，生理鹽水沖洗，對位縫合組織瓣，常規(guī)拔牙后醫(yī)囑。

1.2.2 鑿骨劈冠法 常規(guī)設(shè)計長三角型瓣切口，切開阻生智齒被覆上方遠(yuǎn)中頰側(cè)牙齦，翻開黏骨膜瓣，骨鑿敲擊去除頰側(cè)骨質(zhì)及遠(yuǎn)中被覆骨質(zhì)，劈分牙冠，去除相鄰牙齒和骨阻力，然后再用牙挺和牙鉗拔除分開的牙冠及牙根，若牙根折斷，用根尖挺挺出。手術(shù)完成后清除牙槽窩內(nèi)碎片，生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)，仔細(xì)檢查清理牙槽窩，常規(guī)復(fù)位縫合黏骨膜瓣，壓迫止血。常規(guī)拔牙后醫(yī)囑。

1.3 術(shù)后處理 拔牙術(shù)完畢后，給予每一位患者口服氨芐青霉素及奧硝唑3 d以預(yù)防細(xì)菌感染。為了準(zhǔn)確了解患者拔牙術(shù)后疼痛、術(shù)后腫脹、有無張口受限等情況，進(jìn)行術(shù)后回訪:術(shù)后24 h電話回訪拔牙患者主觀疼痛情況;術(shù)后48 h回訪患者有無術(shù)后腫脹及張口受限等并發(fā)癥;術(shù)后7 d拆線，記錄拔牙創(chuàng)愈合情況及干槽癥的發(fā)病率。

1.4 效果評價 從拔牙時手術(shù)操作時間和拔牙后患者術(shù)后主觀感覺及術(shù)后并發(fā)癥對上述兩種拔牙方法的效果進(jìn)行比較。評價方法及標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)拔牙手術(shù)操作時間:定義從術(shù)者切開口腔內(nèi)磨牙后區(qū)黏膜開始至將所切開創(chuàng)緣縫合完畢結(jié)束所用的時間為手術(shù)操作時間。(2)術(shù)后患者拔牙術(shù)區(qū)疼痛:術(shù)后24 h電話回訪拔牙患者主觀疼痛情況，按1～4分記錄，1分為術(shù)后無痛，患者訴無任何不適;2分為輕度疼痛，患者訴術(shù)區(qū)有輕微不適，但無需服用止痛藥;3分為中度疼痛，患者訴術(shù)區(qū)不適，需服用止痛藥來緩解疼痛;4分為重度疼痛，患者訴術(shù)區(qū)非常疼痛，需進(jìn)行靜脈輸液治療。(3)術(shù)后面部腫脹:術(shù)后48 h回訪，采用面部腫脹率評價，面部腫脹率=(術(shù)后48 h患側(cè)耳垂下至頦部正中距離/術(shù)前患側(cè)耳垂下至頦部正中距離－1)×100%。(4)術(shù)后張口受限:術(shù)后48 h回訪，記錄患者上中切牙切緣到下中切牙切緣的距離在術(shù)前術(shù)后的差值［2］。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組定量數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗;定性數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者共計200例，其年齡、性別構(gòu)成經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無顯著性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例

2.2 拔牙操作手術(shù)時間 微創(chuàng)組的平均拔牙時間為(16.3±4.3)min，對照組平均拔牙時間為(39.4 ±10.2)min，實驗組及對照組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.005，P＜0.05)，見表2。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后面部腫脹率及張口受限的比較結(jié)果見表2。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析以后，微創(chuàng)組患者面部腫脹率明顯低于傳統(tǒng)的使用錘鑿法的患者(P＜0.05)，使用錘鑿法的患者術(shù)后出面張口受限的概率較微創(chuàng)組大為增加(P ＜0.05)。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥

2.4 患者術(shù)后疼痛得分 微創(chuàng)組及使用錘鑿法組術(shù)后患者主觀疼痛感受的比較結(jié)果如表3所示。從表3可見，術(shù)后24 h后患者的主觀感覺，在微創(chuàng)組，患者以輕度疼痛為主，而在對照組中，患者大多數(shù)需要服用止疼藥，有11例患者需要來院進(jìn)行輸液治療，我們給予此類患者抗炎，消腫及冰敷等治療。微創(chuàng)組的患者術(shù)后主觀感覺疼痛明顯輕于傳統(tǒng)的錘鑿法組(P ＜0.05)。

表3 患者術(shù)后疼痛得分

3 討論

下頜低位埋伏阻生智齒在臨床上以年輕患者較為多見，這種智齒大多數(shù)位置較為深在且隱蔽、牙根鄰近下牙槽神經(jīng)管甚至剛好壓迫在神經(jīng)管上方，拔除阻力較大，傳統(tǒng)的牙鉗，牙挺等拔牙器械在拔牙過程中往往需要進(jìn)行敲擊、鑿劈、撬挺等暴力操作，手術(shù)時間長，對口腔內(nèi)軟組織及硬組織損傷大，而且還可能造成顳下頜關(guān)節(jié)損傷、下頜骨骨折等，并且容易使患者產(chǎn)生強烈的恐懼感，對患者造成潛在的心理創(chuàng)傷［3］。

近年來，隨著微創(chuàng)理念被人們所推崇，微創(chuàng)拔牙技術(shù)也在臨床上得到廣泛的推廣應(yīng)用。微創(chuàng)拔牙技術(shù)完全拋棄了傳統(tǒng)拔牙術(shù)中使用骨鑿和牙挺對患牙進(jìn)行劈開和撬動的做法，根據(jù)微創(chuàng)的要求，術(shù)者術(shù)前根據(jù)患者全景片分析阻生智齒各個方向可能的阻力，術(shù)中采用高速渦輪機和專用長鉆針將有目的的將阻生牙牙冠進(jìn)行合理的切分，從而去除冠部阻力，隨后采用小巧、鋒利的微創(chuàng)骨膜剝離器切斷牙周膜，去除牙根阻力，采用“分而取之”的方法，從而順利拔除患牙［4－6］。

本項研究共計200例患者進(jìn)行了下頜埋伏阻生智齒的拔除術(shù)，應(yīng)用微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔牙的時間為(16.3±4.3)min，鑿骨劈冠法平均拔牙時間為(39.4±10.2)min，在手術(shù)操作時間上采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)時間明顯縮短。由于下頜骨頰側(cè)骨板厚骨質(zhì)致密，使用傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法時去除下頜骨骨質(zhì)非常困難，通常對術(shù)者及助手有很高的要求，且劈牙時間受患者牙齒本身釉質(zhì)質(zhì)量，牙齒發(fā)育溝發(fā)育情況、牙齒本身傾斜角度等眾多因素的影響，因此，拔牙所用時間很長。而采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)時，可以在術(shù)前根據(jù)全景片分析阻生牙齒各個方向的阻力，術(shù)中使用高速渦輪機快速的準(zhǔn)確分牙，解除智齒拔出時所受阻力，因此手術(shù)時間明顯縮短。

本項研究共計200例患者進(jìn)行下頜埋伏阻生智齒的拔除術(shù)，應(yīng)用微創(chuàng)拔牙技術(shù)組腫脹率為(32.33±6.13)%，張口受限為(11.22 ±7.45)mm;鑿骨劈冠法面部腫脹率為(59.36 ±9.65)%，張口受限為(17.86 ±9.78)mm。使用骨鑿進(jìn)行劈牙時，用錘子重力敲擊骨鑿，所產(chǎn)生的振動大，骨鑿的力量和方向受術(shù)者的經(jīng)驗及第一助手敲擊的力量所限制，非常容易導(dǎo)致智齒周邊相鄰骨組織及軟組織受傷，術(shù)后軟硬組織受傷容易水腫，因此使用傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法術(shù)后面部腫脹率較重，同時大多數(shù)患者伴隨有張口受限等并發(fā)癥。本研究數(shù)據(jù)顯示:使用微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除下頜埋伏阻生智齒較鑿骨劈冠法拔牙的術(shù)后患者面部腫脹率及張口受限程度均為低。

拔牙術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛是下頜埋伏阻生智齒拔除術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥，也是患者術(shù)前害怕疼痛而導(dǎo)致心理恐懼、不愿意進(jìn)行智齒拔除術(shù)最主要的原因。本研究發(fā)現(xiàn)在使用微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除下頜阻生智齒100例患者中，術(shù)后24 h回訪，發(fā)現(xiàn)有75例患者訴術(shù)區(qū)輕度疼痛，進(jìn)行冷敷以后，癥狀大多數(shù)緩解，而無需進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。而使用鑿骨劈冠法拔牙的100例患者中有83例患者疼痛得分為3～4分，這種疼痛必須使用止疼藥才能夠緩解。本研究說明使用微創(chuàng)拔牙技術(shù)所造成的拔牙創(chuàng)傷及患者術(shù)后疼痛反應(yīng)較鑿骨劈冠法均為輕。

以上結(jié)果表明，使用微創(chuàng)拔牙器械及微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除下頜低位埋伏阻生智齒，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后感染、腫脹、張口受限、干槽癥可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)鑿骨劈冠拔除法。雖然微創(chuàng)拔牙技術(shù)較鑿骨劈冠法拔牙安全、舒適，但其并不是萬能的，對于一些特殊的病例，如完全埋伏阻生的智齒，需要進(jìn)行去骨或者是要進(jìn)行較厚的骨塊切割時，微創(chuàng)拔牙器械的優(yōu)勢就沒有那么明顯了［7－8］。這個時候，我們可以聯(lián)合應(yīng)用超聲骨刀來進(jìn)行分牙，可提高拔牙的效率［9］，減輕患者術(shù)后的痛苦及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

但超聲骨刀拔牙并不完美，超聲骨刀在切割時會產(chǎn)熱，所以在切割的時候，一定要用冷卻水在刀頭和術(shù)區(qū)形成水霧，保證創(chuàng)口溫度在38℃以下，從而保證創(chuàng)面和切口溫度不至于過高而影響組織活性。

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