牛學(xué)明 王付啟 張 芳

北京大學(xué)醫(yī)院放射科，北京100871

MRI 掃描對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及軟組織損傷的診斷在臨床上處于不可替代的地位，其多方位、多序列成像和具有較高的組織分辨率，得到臨床的認(rèn)可，但對(duì)骨折的診斷臨床上觀點(diǎn)還不統(tǒng)一[1]。為明確MRI 在踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本文對(duì)64 例臨床可疑踝關(guān)節(jié)骨折而X 線檢查陰性的患者行MRI檢查，對(duì)其診斷結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比、分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011 年1 月～2015 年1 月收治的64例有明確急性踝關(guān)節(jié)外傷患者作為研究對(duì)象，并經(jīng)X 線片檢查未見(jiàn)明顯骨質(zhì)損傷。臨床表現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)周?chē)弁?4 例，活動(dòng)受限60 例，軟組織腫脹64 例，局部壓痛58 例。男46 例，女18 例，年齡17 ～43 歲，平均（35.2±4.6）歲，病程2h ～15d，平均（3.3±1.4）d，左踝34 例，右踝30 例。所有患者均在傷后24h內(nèi)行X 線片檢查，7d 內(nèi)行MRI 檢查。

1.2 方法

所有患者的X 線片檢查結(jié)果均呈陰性，但因患者有明顯臨床癥狀，故后行MRI 檢查。

MRI 檢查：采用德國(guó)西門(mén)子公司1.5T 磁共振成像系統(tǒng)，型號(hào)為Magnetom Essenza，掃面序列包括SE 序列T1WI 成像，TR=700ms、TE=20ms；快速SE 序列T2WI 成像，TR=4700ms、TE=100ms；脂肪抑制序列。常規(guī)進(jìn)行軸位、矢狀面及冠狀面掃查，層距1mm，層厚4 ～5mm，矩陣256×512，F(xiàn)OV 為150 ～180mm。MRI 的圖像信息均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師共同閱片作出判斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

有明確急性外傷史，且經(jīng)X 線片檢查未見(jiàn)骨折線，經(jīng)MRI檢查顯示T1WI呈片狀或線狀短T1信號(hào)，T2WI 呈混雜或長(zhǎng)T2 信號(hào)，T2WI 脂肪抑制序列呈明顯高信號(hào)，部分有骨小梁和（或）骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，即可診斷為X 線隱性骨折。

2 結(jié)果

2.1 MRI的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷結(jié)果

經(jīng)MRI 檢查，有61 例顯示為異常陽(yáng)性，占95.31%，均表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI 呈不規(guī)則或條狀低信號(hào)帶，T2WI 周?chē)矢咝盘?hào)，T2 壓脂序列更加顯著；部分患者的T1WI、T2WI 均可看見(jiàn)骨折線及骨皮質(zhì)斷裂征象，個(gè)別病例T1WI 低信號(hào)帶周?chē)邪唿c(diǎn)狀或小片狀高信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)。脂肪抑制序列下，T2WI 均呈高信號(hào)，邊界清晰，信號(hào)均勻或不均勻。見(jiàn)圖1。61 例患者中，有39 例（60.94%）呈T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，22 例（34.38%）呈T1WI 低信號(hào)、T2WI 混雜信號(hào)。10 例存在關(guān)節(jié)腔積液，16 例合并外側(cè)韌帶損傷。傷后2 ～5 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行MRI 復(fù)查，20 例復(fù)查結(jié)果正常，6 例復(fù)查可見(jiàn)髓腔水腫縮小，7 例復(fù)查可見(jiàn)異常信號(hào)模糊邊界變局限、清晰，關(guān)節(jié)腔積液基本上被吸收。其他患者隨訪顯示臨床癥狀消失，完全康復(fù)。

2.2 MRI掃描對(duì)X線隱性骨折診斷效果比較

MRI 的隱匿性骨折檢出率為95.31%，MRI 對(duì)臨床可疑骨折的X 線隱性骨折的檢出率顯著。

3 討論

足踝關(guān)節(jié)部位的組成骨眾多，且韌帶、關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，再加上其是人體重要的承重部位，所以在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中最易發(fā)生損傷。統(tǒng)計(jì)顯示在人體關(guān)節(jié)損傷中，踝關(guān)節(jié)發(fā)病率排第二位，僅次于膝關(guān)節(jié)[2-3]。骨科診斷骨損傷首選X 線平片，對(duì)于大部分的明顯骨折，X 線片都能有效檢出，但對(duì)于隱匿性骨折、應(yīng)力性骨折等特殊骨折類(lèi)型，X 線片檢查則多表現(xiàn)為陰性，漏診率較高，而且X 線對(duì)韌帶及軟組織的損傷信息少之又少，幾乎無(wú)臨床診斷意義[4]。隱匿性骨折也稱(chēng)骨挫傷、細(xì)微骨折，指的是X 線片未見(jiàn)骨折線的骨折類(lèi)型[5]。以前臨床診斷隱匿性骨折主要是根據(jù)早期X 線片檢查陰性后，患者出現(xiàn)局部骨密度增加、骨膜增生或骨質(zhì)增生予以確診，這種回顧性診斷方式難以有效臨床治療，所以有必要尋求一種更為有效的診斷手段[6]。

關(guān)于MRI 在骨病變?cè)\斷中的研究報(bào)道逐年增多，其已成為了目前公認(rèn)的骨病變有效的影像學(xué)診斷手段之一[7]。MRI 具有多平面成像功能，且組織分辨率較高，對(duì)骨髓、關(guān)節(jié)軟骨及韌帶軟組織異常病變的診斷敏感性較高，在足踝關(guān)節(jié)損傷中，MRI能夠檢出其他影像學(xué)手段未能發(fā)現(xiàn)的骨損傷、關(guān)節(jié)軟骨及韌帶軟組織等的附加損傷情況[9]。在踝關(guān)節(jié)損傷中，骨小梁斷裂可損傷骨髓腔內(nèi)的小血管，從而引起髓腔內(nèi)水腫、出血。這類(lèi)損傷的MRI圖像會(huì)表現(xiàn)為T(mén)1WI 低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)[10]。本組患者經(jīng)MRI 檢查，有39 例呈T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，占60.94%。骨小梁重疊、嵌頓會(huì)表現(xiàn)出T2WI 混雜信號(hào)，本組就有22 例表現(xiàn)為呈T1WI 低信號(hào)、T2WI 混雜信號(hào)，占34.38%。本次研究結(jié)果還顯示脂肪抑制序列下，T2WI 均呈高信號(hào)，邊界清晰，信號(hào)均勻或不均勻，因脂肪抑制序列會(huì)表現(xiàn)為黑背景上的較亮信號(hào)，視覺(jué)對(duì)比明顯增強(qiáng)，因而此序列對(duì)踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感性較高，有效提高了病變檢出率，所以對(duì)于疑為隱匿性骨折者，在行MRI 檢查時(shí)都應(yīng)行常規(guī)脂肪抑制序列掃查[11]。大部分學(xué)者都認(rèn)為隱匿性骨折都伴有關(guān)節(jié)腔積液，但國(guó)外有學(xué)者卻持相反意見(jiàn)，認(rèn)為關(guān)節(jié)腔積液并不是隱匿性骨折的普遍現(xiàn)象[12-13]。在本次研究中，MRI 檢出的61 例隱匿性骨折患者中僅有10 例合并關(guān)節(jié)腔積液，僅占15.63%，可見(jiàn)隱匿性骨折患者合并關(guān)節(jié)腔積液的概率并不高，所以并不能以是否伴有關(guān)節(jié)腔積液作為判定隱匿性骨折有無(wú)的關(guān)鍵依據(jù)。

對(duì)于踝關(guān)節(jié)損傷引起的韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨損傷，MRI 有非常高的檢出率，軟骨損傷都表現(xiàn)為軟骨剝脫分離處或軟骨內(nèi)異常長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，肌腱、韌帶損傷則多為T(mén)2 信號(hào)增高、形態(tài)腫脹增粗、邊緣模糊或局灶性變薄、輪廓不清、連續(xù)性中斷等[14-15]。本組患者經(jīng)MRI 檢查有61 例顯示為骨損傷陽(yáng)性，占95.31%，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符?？傊?，踝關(guān)節(jié)損傷患者M(jìn)RI 檢查的臨床應(yīng)用，能檢出普通CT 和X 線片未檢出的隱匿性骨折，且其對(duì)骨折部位、涉及范圍及關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶軟組織的損傷診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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