劉鐘華 聞 輝 趙文海

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130003

腰椎退行性疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄、退變性腰椎側(cè)彎、肥大性脊柱關(guān)節(jié)病等，在骨科門診患者中占有較大的比例。本病為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，起病緩慢，多由腰椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶組織的退行性改變所致，常表現(xiàn)為腰腿部疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙等［1］，屬于中醫(yī)“腰腿痛”“腰痛”“痹癥”等范疇。近年來(lái)，隨著脊柱退行性疾病基礎(chǔ)研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)界對(duì)腰椎退行性疾病的的防治總結(jié)了許多寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療手段也多種多樣，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，治療目的仍多以消除或減輕癥狀，改善并提高患者的生活質(zhì)量為主。其中，非手術(shù)治療可消除患者的局部炎癥、緩解神經(jīng)根刺激癥狀、恢復(fù)腰椎正常的生物力學(xué)特性，而推拿療法為其重要的治療手段之一［2］。

劉柏齡教授從醫(yī)60余年，長(zhǎng)期致力于骨傷科疾病及疑難病的研究，對(duì)腰椎退變性疾病的非手術(shù)治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)“辨證求因，以腎為本”“筋骨并重，內(nèi)外兼顧”，并形成了系統(tǒng)的治療手法，自創(chuàng)劉氏“二步十法”治療腰椎間盤突出癥有較好療效［3］。本文對(duì)劉柏齡教授治療腰椎退行性疾病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了整理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 治療腰椎退行性疾病的理論基礎(chǔ)

1.1 辨證求因，以腎為本

勞損和外邪侵襲是腰椎退行性疾病發(fā)病的主要誘因。劉柏齡教授認(rèn)為，腰痛以內(nèi)因?yàn)槟I虛者居多，常兼有風(fēng)濕、風(fēng)寒濕熱諸邪為患者，可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不行，諸痛無(wú)非是“不通則痛”“不榮則痛”。祛疲則不通者可通，補(bǔ)腎則不榮者可榮?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。腎氣虧虛，髓海不足，筋骨懈惰，脊柱受力失調(diào)，則發(fā)生腰背痛。《景岳全書》中不僅提出了外感腰痛，且對(duì)內(nèi)傷虛損的腰痛亦有明確論述。如：腰痛虛證十之八九，但察其既無(wú)表邪，又無(wú)濕熱，而或以年衰或以勞苦或以酒色所傷，或七情憂郁所致者，則悉屬真陰虛證。郁怒而痛，氣之滯也，勞傷而痛，肝腎之衰也。即外感實(shí)邪多有余，內(nèi)傷虛損多不足。劉柏齡教授認(rèn)為腎氣充足才能維持筋骨強(qiáng)勁，而腎虛是產(chǎn)生骨、髓病理改變的基礎(chǔ)，在治療腰椎退行性疾病上應(yīng)使腎氣充盈，這樣骨骼才能堅(jiān)壯，疾病得以康復(fù)。

1.2 筋骨并重，內(nèi)外兼顧

劉柏齡教授對(duì)于腰椎退行性疾病的治療多采用手法治療達(dá)到緩解肌肉痙攣、消除韌帶緊張、糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、恢復(fù)腰椎正常生理曲度，筋骨并重，內(nèi)外兼顧，同時(shí)還注重遵循“補(bǔ)腎活血，祛邪通絡(luò)”的原則進(jìn)行藥物辨證治療［3］。

2 方法

2.1 治療手法

劉柏齡教授通過(guò)家傳技法結(jié)合臨床，創(chuàng)立劉氏“二步十法”，以治療腰椎間盤突出癥為例，其可通過(guò)手法使后關(guān)節(jié)復(fù)位，減少或解除神經(jīng)根的刺激，消除無(wú)菌性炎癥，松解局部粘連，促進(jìn)腰腿部功能的恢復(fù)。運(yùn)用劉氏二步十法時(shí)，應(yīng)首先讓患者排空大小便，脫去外衣，俯臥于手術(shù)床上，小腿部墊枕，兩手平放于身旁，使肌肉放松，在舒適的體位下接受治療。術(shù)者手要擦干，有汗時(shí)會(huì)影響效果。推拿過(guò)程分兩步進(jìn)行，每步五法（簡(jiǎn)稱二步十法）。

2.1.1 第一步 運(yùn)用按、壓、揉、推、滾5種輕手法，具體為：（1）按法。術(shù)者以兩手拇指指腹自患者上背部沿脊柱兩旁足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的第2側(cè)線，自上而下地按摩至腰骶部，連續(xù)3次。（2）壓法。術(shù)者兩手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自患者第1胸椎沿棘突向下按壓至骶部，左手按壓時(shí)稍向足側(cè)用力，連續(xù)3次。（3）揉法。術(shù)者單手張開(kāi)虎口，拇指與中指分別置于兩側(cè)腎俞穴，輕輕顫動(dòng)，逐漸用力。（4）推法。術(shù)者以兩手大魚際自腰骶部中線向左右兩側(cè)分推。（5）滾法：術(shù)者用手背掌指關(guān)節(jié)的突出部，沿患者足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)線自上而下地滾動(dòng)，至腰部時(shí)稍加力，直至下肢（患側(cè)）足跟部，反復(fù)3次。

2.1.2 第二步 運(yùn)用搖、抖、扳、盤、運(yùn)5種重手法，具體為：（1）搖法。術(shù)者兩手掌置于患者腰臀部，推搖患者身軀，使之左右擺動(dòng)，連續(xù)數(shù)次。（2）抖法。術(shù)者立于患者足側(cè)，以雙手握住其雙踝，用力牽伸與上下抖動(dòng)，使患者身體抖起呈波浪形活動(dòng)，連續(xù)3次。（3）扳法。分俯臥扳法和側(cè)臥扳法兩種，俯臥扳法又分扳腿法和扳肩法。①俯臥扳腿法為術(shù)者一手按壓患者第3、4腰椎，一手托對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)后伸至一定程度，雙手同時(shí)相對(duì)交錯(cuò)用力。恰當(dāng)時(shí)可聽(tīng)到彈響聲，左右各做1次；②俯臥扳肩法為術(shù)者一手按壓于患者第4、5腰椎處，一手扳起對(duì)側(cè)肩部，雙手同時(shí)交錯(cuò)用力，左右各做1次；③側(cè)臥扳法為患者側(cè)臥，健肢在下伸直，患肢在上屈曲。術(shù)者立于患者腹側(cè)，屈雙肘，一肘放于患者髕骨后外緣，一肘放于患者肩前（與肩平），相互交錯(cuò)用力，然后換體位，另側(cè)再做一次。（4）盤法。分仰臥盤腰與側(cè)臥盤腿兩種。①仰臥盤腰法為患者仰臥屈膝、屈髖，術(shù)者雙手握其雙膝，使貼近胸前，先左右旋轉(zhuǎn)搖動(dòng)，然后推動(dòng)雙膝，使腰及髖、膝過(guò)度屈曲，反復(fù)做數(shù)次。繼之以左手固定患者右肩，右手向?qū)?cè)下壓雙膝扭轉(zhuǎn)腰部。然后換右手壓患者左肩，左手向相反方向下壓雙膝，重復(fù)1次；②側(cè)臥盤腿法為患者側(cè)臥，健腿在下伸直，患肢在上屈曲。術(shù)者站于患者腹側(cè)，一手從患腿下繞過(guò)按于臀部，前臂托攏患者小腿，以腹部貼靠于患者膝前方；一手握膝上方，前后移動(dòng)軀干，使患者骨盆產(chǎn)生推拉動(dòng)作帶動(dòng)腰椎的活動(dòng)。然后囑患者屈髖，使膝部貼胸。術(shù)者一手向下方推屈膝部，一手?jǐn)n住臀部，以前臂托高小腿，在內(nèi)旋的動(dòng)作下，使患肢伸直。（5）運(yùn)法。術(shù)者以左手握患者膝部，右手握其踝部，運(yùn)用徐緩加提踝手法，使患肢做屈曲伸直動(dòng)作，徐緩地抬高并伸展。

2.2 藥物療法

中藥治療“腰痛”在我國(guó)有悠久的歷史。腰椎退行性病變多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，但應(yīng)分清標(biāo)本主次，或以祛邪為主，或以補(bǔ)腎為主?？偟闹委熢瓌t為補(bǔ)腎活血，祛邪通絡(luò)［4］。劉柏齡教授對(duì)腰椎退變性疾病的藥物治療主要是應(yīng)用腰痛杜仲湯（自擬方）加減治療，藥物組成：杜仲20g、雞血藤25g、申姜20g、狗脊20g、鹿角霜20g、寸云15g、枸杞15g、延胡索15g、豨薟草15g、牛膝15g、澤瀉15g、丹參15g、明天麻15g、砂仁5g。劉柏齡教授認(rèn)為對(duì)于因“邪”“瘀”所致的腰背部疼痛，還宜用具有祛瘀止痛、溫經(jīng)散寒功效的藥物熏洗Ⅰ號(hào)（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)部制劑，藥物組成：透骨草150g、威靈仙150g、急性子100g、川椒100g、海桐皮100g、紅花100g、伸筋草50g、骨碎補(bǔ)50g、羌活50g、獨(dú)活50g、防風(fēng)50g、生川烏50g、生草烏50g、木鱉子（去殼）25g、荊芥25g、艾葉25g、白芷25g、細(xì)辛25g、洋金花25g、大青鹽25g，制成粗末裝袋，每袋100g）進(jìn)行薰洗或熱敷，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋活血的目的。

2.3 注意事項(xiàng)

懷疑有其他脊柱疾患（骨折、結(jié)核）、嚴(yán)重皮膚病、高燒、心臟病及孕期婦女均應(yīng)避免施行手法；手法要輕而不浮，重而不滯，穩(wěn)而且準(zhǔn)，循序漸進(jìn)。術(shù)后患者臥床休息30min即可活動(dòng)，但應(yīng)避免在腿伸直姿勢(shì)下搬取重物，以防扭傷腰部，引起病情加重或復(fù)發(fā)。另外，還應(yīng)注意汗后避風(fēng)冷，預(yù)防感冒，并加強(qiáng)機(jī)體自身的調(diào)節(jié)能力和代償功能。劉柏齡教授認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過(guò)后，即開(kāi)始腰背肌運(yùn)動(dòng)療法，仰臥架橋及“飛燕式”功能鍛煉，以恢復(fù)腰背肌力量的平衡，維持腰椎的穩(wěn)定性，主動(dòng)的腰背肌功能鍛煉不僅有利于腰椎退行性病變的修復(fù)，也是保持長(zhǎng)期療效的關(guān)鍵。同時(shí)，醫(yī)師還應(yīng)幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病信心，以促進(jìn)治療，穩(wěn)固治療效果。

2.4 典型病例

安某，女性，42歲。于2011年11月16日因“腰腿疼痛半年”就診?；颊咦允霭肽昵耙騽诶鄢霈F(xiàn)腰及左下肢疼痛，活動(dòng)受限，自行理療、休息癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，曾行腰椎MRI檢查診斷為“腰椎間盤突出癥”，為進(jìn)一步治療故來(lái)我院就診。

體格檢查：患者脊柱腰椎生理彎曲減小，無(wú)左右側(cè)彎畸形，腰4～5、腰5～骶1棘突及椎旁左側(cè)2.0cm處壓痛（+），叩擊痛（+），向左下肢放散至足。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)40°（+），右側(cè)60°（+），屈頸試驗(yàn)（-），左側(cè)跟膝腱反射減弱，左小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)減弱，左足拇趾背伸力減弱。腰椎活動(dòng)°，前屈30°，后伸15°，左右側(cè)屈各20°，旋轉(zhuǎn)20°，脈沉緩無(wú)力，舌苔白膩。醫(yī)師通過(guò)分析，臨床診斷為腰椎間盤突出癥，故采取“通督壯骨”的治則治法，應(yīng)用劉氏二步十法，并以方藥：腰痛杜仲湯加桑寄生30g、羌活15g、獨(dú)活15g、雞矢藤15g、仙靈脾20g、巴戟天20g、劉寄奴10g、土蟲10g、炙附子10g。7劑，水煎服。

患者于2011年11月24日再次就診，自述腰已不痛，左腿痛不減，睡眠欠佳。遂以方藥：腰痛杜仲湯加桑寄生30g、羌活15g、獨(dú)活15g、雞矢藤15g、仙靈脾30g、巴戟天20g、炙附子10g、土蟲10g、肉桂6g、蘇木10g。7劑，水煎服?；颊卟⑿醒臣」皹蚴?、飛燕式功能鍛煉，隨訪2個(gè)月，患者疼痛癥狀消失，腰背功能改善。

3 討論

目前，脊柱退行性病變的病因尚未完全明了，有研究認(rèn)為其重要的機(jī)制為椎間盤內(nèi)部供應(yīng)減少，而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，骨退行性變化本身，多為“腎不足”所致。腎主骨，腎精充足則骨骼強(qiáng)健有力，腎精虧虛則不能生髓充骨，而發(fā)生退行性改變［5-6］。劉柏齡教授在古人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于骨傷科臨床方面形成了自己獨(dú)特的“治腎亦即治骨”的學(xué)術(shù)思想，為國(guó)內(nèi)“腎主骨”立論之大家，并創(chuàng)立“劉氏二步十法”治療腰椎退行性病變，療效理想。如孫大龍［7］比較了二步十法治療腰椎間盤突出癥的療效與對(duì)腰椎曲度影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用“二步十法”治療的觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；二步十法恢復(fù)腰椎曲度的作用明顯優(yōu)于骨盆牽引，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李志罡等［8］報(bào)道，應(yīng)用劉氏“二步十法”并聯(lián)合中藥治療治療腰椎間盤突出癥229例，治愈144例，好轉(zhuǎn)59例，療效滿意。

在臨床的不斷實(shí)踐探索中，劉柏齡教授發(fā)現(xiàn)手法治療配合中藥熏洗或服用，可增強(qiáng)治療效果。劉佳等［9］報(bào)道，鮑鐵周教授以手法聯(lián)合藥物療法治療腰椎退行性疾病，療效較好。曾子昕等［10］研究表明，運(yùn)用中藥熏蒸治療、推拿等綜合療法可可提高臨床腰椎間盤突出癥患者臨床療效，顯著降低下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA評(píng)分）及腰椎間盤突出癥VAS直觀模擬量表評(píng)分方法等級(jí)。

除手法和藥物治療外，劉柏齡教授認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法也必不可少，如腰背肌拱橋式、飛燕式功能鍛煉可顯著緩解患者疼痛癥狀，改善患者的腰背功能。

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