毛洪賓　張衛(wèi)

[摘要] 目的 了解醫(yī)院骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用現(xiàn)狀，為抗菌藥物合理性應(yīng)用管理提供客觀依據(jù)。 方法 調(diào)查2014年1～12月出院的922份手術(shù)病例，對(duì)Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性調(diào)查及統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 圍手術(shù)期預(yù)防用藥率為78.7%。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物以單一藥物為主，其中孢呋辛應(yīng)用頻數(shù)最高。術(shù)前2h用藥占75.8%，56.3%Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間>2d。 結(jié)論 醫(yī)院抗菌藥物預(yù)防性使用越趨規(guī)范，但仍存在不合理問(wèn)題，需進(jìn)一步加大管理力度，提高抗菌藥物的合理應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]骨科；Ⅰ類切口；圍手術(shù)期；抗菌藥物

[中圖分類號(hào)] R96 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）19-79-03

[Abstract] Objective To explore the prophylactic use of antibiotics during perioperative period for typeⅠincise orthopedics，so as to provide basis for the rational usei of antibiotics. Methods The medical records of 922 patients who discharged in 2014 were selected，the status of the prophylactic use of antibiotics in typeⅠincise orthopedics during perioperative period was investigated retrospectively and analyzed statistically. Results The prophylactic use rate of antibiotics during perioperative period was 78.7%.The single drug medication was the majority during perioperative period.The highest frequency application of drug was cefuroxime.The patients who used antibiotics less than 2h before surgery accounted for75.8%.There were56.3% of typeⅠincision whose medication course exceeded 2 days. Conclusion The prophylactic application of antibiotics is more and more standardized.But there are still some problems in the prophylactic application of antibiotics during perioperative period.It is necessary to further strengthen the management of antibiotics so as to improve the reasonable use of antibiotics.

[Key words] Orthopedics；TypeⅠincise；Perioperative period；Antibiotics

近年來(lái)，衛(wèi)生部先后頒布一系列法規(guī)，以規(guī)范臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用，而Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用是抗菌藥物管理的重點(diǎn)。骨科手術(shù)易并發(fā)感染，常導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]，醫(yī)生常應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后切口感染，故在抗菌藥物應(yīng)用方面存在的問(wèn)題較多[2]。為了解我院骨科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物管理，對(duì)我院骨科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集我院2014年1～12月份骨科出院病歷，其中Ⅰ類切口手術(shù)共計(jì)922例，統(tǒng)計(jì)患者的基本資料以及抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況，包括患者年齡、性別、手術(shù)名稱、抗菌藥物種類、使用天數(shù)、聯(lián)合用藥等。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡<80歲，術(shù)前體溫、血象正常，術(shù)前無(wú)感染性基礎(chǔ)疾病，切口全部為甲級(jí)愈合，術(shù)后無(wú)感染者。

1.2 調(diào)查評(píng)價(jià)方法

制作統(tǒng)一的調(diào)查表，用Excel表格進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)抗菌藥物的使用品種、給藥途徑、首次使用時(shí)間、持續(xù)使用天數(shù)、聯(lián)合用藥等依據(jù)衛(wèi)生部頒布的相關(guān)管理規(guī)范[3-5]進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)種類

922類Ⅰ類切口的手術(shù)類型，見(jiàn)表1。

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

922類手術(shù)患者中，使用抗菌藥物預(yù)防圍手術(shù)期感染者共計(jì)726例，圍手術(shù)期抗菌藥物使用率為78.7%。抗菌藥物應(yīng)用頻率前6位排序，見(jiàn)表2。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)

726例Ⅰ類切口使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)、療程及構(gòu)成比的分布，見(jiàn)表3。

2.4 圍手術(shù)期Ⅰ類切口手術(shù)的聯(lián)合用藥情況

Ⅰ類切口手術(shù)聯(lián)合用藥情況見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

圍手術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，能夠增強(qiáng)宿主防御機(jī)制，在細(xì)菌入侵時(shí)降低手術(shù)部位感染發(fā)生，但抗菌藥物的不合理會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率和藥物不良反應(yīng)不斷增加[6-8]。骨科Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）異物植入手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換等；（3）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；（4）患者有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等[9-10]。endprint

本研究顯示，在922例Ⅰ類切口手術(shù)中，圍手術(shù)期抗菌藥物使用率為78.7%。雖然Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部的要求（≤30.00%），但考慮到本次統(tǒng)計(jì)的病例中，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和膝、髖關(guān)節(jié)、股骨頭置換術(shù)共計(jì)占63.9%，表明我院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥基本合理。

3.2 圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇

骨科Ⅰ類手術(shù)切口感染多由皮膚上常見(jiàn)的葡萄球菌屬引起，故多給予一代頭孢菌素即可達(dá)到較好效果，如果患者對(duì)頭孢菌素類藥物過(guò)敏，可選擇克林霉素或萬(wàn)古霉素等藥物[11]；而骨科則還能選用頭孢曲松，因?yàn)轭^孢曲松半衰期長(zhǎng)且在骨中具有較高的濃度[12]。從表2可看出，Ⅰ類切口抗菌藥物使用二代頭孢呋辛的頻率（439）明顯較高，明顯高于頭孢唑林的使用頻率（94），表明存在不合理用藥。通過(guò)與臨床醫(yī)師的溝通發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為頭孢呋辛的抗菌作用要優(yōu)于頭孢唑林，另外也和用藥習(xí)慣存在一定關(guān)系，這也可以從表2前4位預(yù)防用藥的使用頻數(shù)中得到印證。

在本研究中，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦，氟喹諾酮類如左氧氟沙星等限制使用藥物的使用頻率得到了較好控制，通常在繼發(fā)感染的情況下使用，抗菌藥物預(yù)防用藥起點(diǎn)高的現(xiàn)象有了明顯改善。

3.3 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)

用藥時(shí)機(jī)應(yīng)該選擇在術(shù)前0.5～2h給藥，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較短的患者在術(shù)前給藥1次即可，但對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或出血量超過(guò)1500mL的患者，應(yīng)在術(shù)中追加給藥1次，以保證體內(nèi)有效血藥濃度能覆蓋整個(gè)手術(shù)及術(shù)后4h，術(shù)后用藥時(shí)間以不超過(guò)48h為宜[13]，特別是對(duì)于術(shù)后48h內(nèi)未見(jiàn)感染的患者應(yīng)及時(shí)停藥。

本研究顯示，在726例使用抗菌藥物的患者中，術(shù)前有550例為0.5～2h給藥，比例為75.8%；術(shù)后開(kāi)始用藥為42例，比例為5.8%；134例>2h給藥，用藥時(shí)機(jī)醫(yī)生掌握較為適宜。但術(shù)后僅有317例在48h內(nèi)停藥。3～7d用藥病例為286，超過(guò)7天用藥病例為123，二者合計(jì)為56.3%，表明術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。術(shù)后盲目延長(zhǎng)抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，同樣會(huì)造成藥物資源的浪費(fèi)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還可能增加醫(yī)院耐藥菌株的產(chǎn)生，增加難以控制的感染發(fā)生甚至造成腸道菌群紊亂的機(jī)會(huì)[14]。

3.4 圍手術(shù)期聯(lián)合用藥

本次調(diào)查聯(lián)合用藥43例，占4.6%，多用于有繼發(fā)感染的患者，用于單一藥物不能控制的重癥感染或多重感染，聯(lián)合用藥中主要以頭孢菌素類和克林霉素的聯(lián)用最為常見(jiàn)。近年來(lái)研究證實(shí)β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類聯(lián)用具有合理性，克林霉素在骨組織形成較高濃度，破壞銅綠假單胞菌等細(xì)菌生物被膜的形成，可增強(qiáng)β-內(nèi)酰胺類抗菌作用[15]。故而聯(lián)合用藥基本合理。

總之，我院骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本合理，說(shuō)明我院對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用的干預(yù)是有成效的，但仍存在抗菌藥物應(yīng)用起點(diǎn)偏高、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的不合理現(xiàn)象。仍需要長(zhǎng)期持續(xù)的監(jiān)管和干預(yù)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的宣傳教育，規(guī)范醫(yī)生臨床用藥行為，以進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理、規(guī)范使用。

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（收稿日期：2015-07-07）endprint