雍成明，楊代明，宣家龍，徐 兵，袁榮強(qiáng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽巢湖 238000)

隨著醫(yī)療條件和技術(shù)的進(jìn)步，以及醫(yī)療規(guī)范的加強(qiáng)，顱腦手術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，但術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，危及生命。文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)感染發(fā)生率達(dá)2.0%～6%，如不能有效控制顱內(nèi)感染，將對患者造成極大的傷害，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［1-2］。因此了解顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素，對于如何降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率具有重要臨床意義。本文用病例對照研究的方法分析了我院65例在全麻下行開顱手術(shù)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)因素，相關(guān)結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科2011年7月—2014年12月開顱術(shù)后感染患者65例作為感染組，男42例，女23例;19～60歲24例，大于60歲41例;另外選擇同期455例開顱術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染的患者為未感染組，男305例，女150例;19～60歲320例，大于60歲135例 。手術(shù)類型:開放性顱腦外傷78例、閉合性顱腦外傷294例、高血壓腦出血120例、腦腫瘤及其他手術(shù)28例。詳細(xì)記錄患者術(shù)前GCS評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)部位及手術(shù)方式、血糖水平、營養(yǎng)狀況、年齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外是否合并感染、有無腦室外引流，腦脊液漏、是否二次手術(shù)等情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］主要通過臨床表現(xiàn)、腦脊液檢測及血象、影像學(xué)表現(xiàn)三方面診斷。臨床表現(xiàn):術(shù)后患者體溫持續(xù)升高、嘔吐、頭痛、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激征(+);常規(guī)性腰穿腦脊液檢查中白細(xì)胞＞10×106·L-1，主要為多核細(xì)胞，糖 ＜2.5 mmol·L-1，蛋白 ＞0.45 g·L-1;血常規(guī)檢查，白細(xì)胞＞10×109·L-1;患者腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為陽性確診為顱內(nèi)感染;頭顱CT或MRI提示顱內(nèi)感染。

1.3 方法 制定并完善顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查表，有專個(gè)小組負(fù)責(zé)，對兩組患者資料進(jìn)行收集整理相關(guān)因素。

1.4 治療方法及治療效果評(píng)定療效 治療方法:術(shù)后65例顱內(nèi)感染患者常規(guī)行甘露醇脫水降顱壓、輔以白蛋白、速尿使用等;腰大池引流、鞘內(nèi)注射抗生素，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥首選萬古霉素及美羅培南，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用敏感抗菌藥物治療，每次置管時(shí)間＜7 d，拔管后若感染未被完全控制，可視具體情況行腰椎穿刺鞘內(nèi)注射抗生素;另外行營養(yǎng)支持、降溫治療、積極控制并發(fā)癥等綜合治療。治療療效:(1)痊愈:體溫正常，顱內(nèi)壓增高癥狀消失，腦膜刺激征陰性，腦脊液連續(xù)3次檢查均在正常范圍，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，CT或MRI提示顱內(nèi)感染消失;(2)顯效:患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但各項(xiàng)指標(biāo)未完全正常;(3)無效:患者癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)均未好轉(zhuǎn)，甚至有持續(xù)惡化趨勢。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析。觀測資料主要為計(jì)數(shù)資料，以例或率表示，統(tǒng)計(jì)方法采用四格表資料卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 感染率 520例患者中，顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染65例，感染率為12.5%。

2.2 相關(guān)因素分析 顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生與術(shù)前GCS評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、有無腦室外引流、腦脊液漏、手術(shù)部位及手術(shù)方式、血糖水平、中腦神經(jīng)系統(tǒng)外合并感染、營養(yǎng)狀況、年齡等因素相關(guān)性(P＜0.05)。見表1。

2.3 治療效果 結(jié)果65例顱內(nèi)感染患者中，出現(xiàn)高熱65例，嘔吐46例，腦膜刺激征(+)59例;血常規(guī)檢查，白細(xì)胞＞10×109·L-163例，腦脊液常規(guī)+生化:WBC＞10×106·L-153例，糖定量 ＜2.5 mmol·L-156例，蛋白定量 ＞0.45 g·L-160例;腦脊液或顱內(nèi)引流管細(xì)菌培養(yǎng)均陽性60例，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌34例，鮑曼不動(dòng)桿菌11例，銅綠假單胞菌10例，肺炎克雷伯4例，屎腸球菌1例。治療效果:治療時(shí)間為10 ～21 d，平均(15.3 ±1.47)d，治療結(jié)束后5 d，評(píng)價(jià)臨床療效:痊愈57例，顯效3例，無效3例，自動(dòng)出院2例。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道［4-5］神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素有十余種，本文對所報(bào)道過的相關(guān)因素進(jìn)行了單因素分析，研究表明，腦脊液漏使顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加 11.59倍［6］，感染率達(dá)到47.4%，分析原因，顱底骨折合并腦脊液漏患者可能出現(xiàn)逆行性顱內(nèi)感染，由于顱底骨折患者經(jīng)常累及副鼻竇、乳突氣房等，使顱腔與竇腔相交通，引起顱內(nèi)繼發(fā)感染，當(dāng)患者在手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，細(xì)菌透過血腦屏障進(jìn)入人體后便會(huì)迅速蔓延，引發(fā)顱內(nèi)感染的幾率就會(huì)增加。練曉文等［7］研究表明術(shù)后腦脊液漏是感染的高危因素，其感染率高達(dá)30%;陳賢斌［8］在對顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的報(bào)道中提出腦脊液漏感染率高達(dá)39.2%，與本組資料研究基本相符。因此，手術(shù)中防止腦脊液切口漏，對預(yù)防顱內(nèi)感染至關(guān)重要。

表1 顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素分析(單因素分析)

后顱窩手術(shù)是顱內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素。后顱窩手術(shù)由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，暴露難度大，手術(shù)時(shí)間長，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，有作者提出后顱窩部位手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率是大腦半球手術(shù)的3倍，其感染發(fā)生率為61.1%［9］。本組資料統(tǒng)計(jì)后顱窩部位手術(shù)是顱內(nèi)感染的相關(guān)因素，其感染發(fā)生率為35.6%，此結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

本組資料研究開放性顱腦損傷手術(shù)及顱內(nèi)腫瘤手術(shù)感染率均比閉合型顱腦損傷手術(shù)感染率高，無論是內(nèi)開放型還是外開放型顱腦損傷患者顱腔均與外界想通，且大多存在不同程度的污染，使致病菌大大增加了逆行入顱的機(jī)會(huì)，使感染率明顯增加;顱內(nèi)腫瘤手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，尤其是顱底手術(shù)損傷大，出血兇險(xiǎn)，止血困難，極大的增加了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組資料研究開放性顱腦損傷手術(shù)感染率46.2%，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)感染率17.9%。

術(shù)中腦組織在空氣中暴露時(shí)間較長，術(shù)后感染的可能性越大。手術(shù)時(shí)間4 h以上，顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯增高［10］。有報(bào)道顯示手術(shù)時(shí)間≤4 h者，顱內(nèi)感染率6.9%，＞4 h者，顱內(nèi)感染率21.3%。經(jīng)過研究證實(shí)，我科顱內(nèi)感染病人手術(shù)時(shí)間大于4 h的占22.8%，手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后顱內(nèi)感染率越高，超過4 h顱內(nèi)感染率明顯增高，因此加強(qiáng)手術(shù)操作的精確性，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，可以有效降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

腦室外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的幾率是未行腦室外引流患者的10倍［11］。常見原因有以下幾種:無菌觀念差，雙側(cè)同時(shí)行腦室外引流、引流管放置時(shí)間過長、引流管護(hù)理不當(dāng)、腦脊液返流等原因?qū)е嘛B內(nèi)感染機(jī)會(huì)明顯增加。本組資料顯示放置腦室外引流患者感染率為33.3%，在單因素分析中P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們在臨床中應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)對腦室引流管的護(hù)理，采取單行引流管，防止腦脊液返流，根據(jù)頭顱CT影像學(xué)表現(xiàn)及早拔除引流管是降低顱內(nèi)感染的有效途徑。

老年人由于組織器官老化，免疫功能低下致身體抵抗力較弱，且多數(shù)患者處于昏迷狀態(tài)，因此，容易發(fā)生顱內(nèi)感染。本組資料顯示年齡大于60歲患者以及營養(yǎng)狀況差的患者發(fā)生感染率明顯高于對照組，其感染發(fā)生率分別為23.3%及23.9%，單因素分析P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外一些并發(fā)癥可使術(shù)后顱內(nèi)感染率增加［12］，糖尿病、肺部感染等可降低機(jī)體的抗感染的能力，糖尿病患者機(jī)體免疫功能低下，抵御細(xì)菌能力大大減弱，且高血糖有利于細(xì)菌繁殖，延緩手術(shù)切口的愈合，甚至不愈;顱外感染病灶如呼吸道感染在血腦屏障遭到破壞時(shí)易透過血腦屏障而侵入侵顱內(nèi)致顱內(nèi)感染。本組資料研究有合并癥的患者顱內(nèi)感染率明顯高于對照組，其發(fā)生率為16.1%。

二次手術(shù)患者的感染率明顯高于對照組，我們考慮有兩點(diǎn)原因:首先目前的神經(jīng)外科手術(shù)，術(shù)中越來越多的應(yīng)用植入性材料(止血紗布、明膠海綿、腦膜補(bǔ)片、顱骨鎖等)，盡管這些材料的組織相容性相對較好，但作為異物會(huì)引起一定的排異反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)感染不愈，需二次手術(shù)取出人工材料;另外顱內(nèi)遲發(fā)性血腫的發(fā)生，對患者的創(chuàng)傷應(yīng)激明顯高于首次手術(shù)，使患者的機(jī)體免疫力明顯下降，大大增加了細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)。本組資料研究二次手術(shù)顱內(nèi)感染率為32.1%，遠(yuǎn)高于非二次手術(shù)患者。

對于顱腦術(shù)后發(fā)生的顱內(nèi)感染，應(yīng)采取綜合治療措施，包括全身營養(yǎng)支持治療、合理使用抗生素、腰大池持續(xù)外引流并鞘內(nèi)給藥、積極控制并發(fā)癥?？股氐倪x擇，首選通過血腦屏障的殺菌和廣譜抗菌藥［13］;其次聯(lián)合用藥，以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為根據(jù)更換敏感抗生素;本組資料研究均根據(jù)藥敏結(jié)果選取敏感的抗生素，我們采用美羅培南或萬古霉素靜脈滴注，輔以鞘內(nèi)注藥臨床療效滿意。對于顱腦手術(shù)的患者加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，嚴(yán)格無菌操作，選擇合理用藥方式，積極控制并發(fā)癥，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，從而降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

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