孫

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院東區(qū)，江蘇蘇州 215001)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是指在符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)［1］。本院于2005年12月1日成立靜脈配置中心(PIVAS)，采取藥師和護(hù)士合作的工作方式，由藥師負(fù)責(zé)審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理處方后及時(shí)向臨床反饋，糾正了大部分不合理醫(yī)囑的配置，避免了不合理用藥對(duì)患者造成的傷害，提高了臨床合理用藥水平［2］?，F(xiàn)將本院靜脈藥物配置中心2013年1月—2014年1月不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本文資料來(lái)源于本院靜脈藥物配置中心2013年1月至2014年1月審核的靜脈用藥醫(yī)囑。

1.2 分析方法 采用回顧性分析方法，通過查閱《中國(guó)藥典》《臨床用藥須知》及公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合藥品說明書，對(duì)靜脈配置藥物醫(yī)囑中配伍禁忌、溶媒選擇、給藥方式、給藥濃度等情況進(jìn)行審核，并將所得數(shù)據(jù)錄入Excel電子表格中，進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2013年1月—2014年1月審核的500 000份靜脈用藥醫(yī)囑中，共發(fā)現(xiàn)不合理靜脈用藥醫(yī)囑641份，占總醫(yī)囑數(shù)的0.13%。具體分類情況見表1、表2。

2.1 臨床不合理靜脈用藥分析 我院靜脈藥物配置不合理用藥的主要類型依次為給藥濃度、溶媒選擇、給藥方式、藥物配伍禁忌、聯(lián)合用藥、全靜脈營(yíng)養(yǎng)液不合理，所占比例分別為 42.44%、23.24%、8.27%、7.80%、4.06%、2.96%。具體分類見表1。

2.2 各科室不合理輸液醫(yī)囑分布 我院各科室均存在靜脈配置用藥不合理用藥情況，其中最嚴(yán)重的科室為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，所占比例為13.57%。具體分布見表2。

3 分析

3.1 溶媒選擇不合理 溶媒作為輸液時(shí)藥物進(jìn)入體內(nèi)的載體，其性質(zhì)諸如pH、電解質(zhì)等因素會(huì)對(duì)藥物的穩(wěn)定性有著很大的影響［3］。如多烯磷脂酰膽堿選擇生理鹽水作為溶媒會(huì)產(chǎn)生不溶沉淀，奧沙利鉑使用生理鹽水做溶媒則會(huì)發(fā)生水合反應(yīng)產(chǎn)生雜質(zhì)發(fā)生藥物不良反應(yīng)(ADR)。

表1 臨床不合理靜脈用藥分析

表2 各科室不合理輸液醫(yī)囑分布

3.2 給藥方式不合理

3.2.1 給藥頻次不合理 給藥頻率跟藥物的半衰期，藥物在體內(nèi)的代謝速度有關(guān)，合理的給藥頻率是為了維持體內(nèi)的藥物濃度在治療濃度范圍之內(nèi)，從而達(dá)到治療的目的?？咕幬锏慕o藥頻率還應(yīng)綜合考慮有無(wú)抗生素后效應(yīng)(PEG)及殺菌作用有無(wú)濃度依賴性［4］。如根據(jù)PK/PD理論，頭孢類藥物適合頻次為每天給藥2～3次。

3.2.2 給藥途徑不合理 合理的給藥途徑能充分發(fā)揮藥物的作用，減少ADR的發(fā)生及避免藥物的浪費(fèi)。如注射用血凝酶(巴曲亭)適合靜脈注射、肌注，而用靜脈滴注則完全起不到其療效。

3.2.3 輸注速度不合理 滴速過快可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，增加病人身體負(fù)擔(dān);滴速過慢可能達(dá)不到有效血藥濃度，影響藥物療效。醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)不同的藥物調(diào)整最佳滴注速度，確?；颊哂盟幇踩瓦_(dá)到最佳的治療效果［5-6］。如長(zhǎng)春瑞濱作為長(zhǎng)春堿型抗腫瘤藥物，必須在15～20 min滴注完，因此需要最多100 mL生理鹽水為溶媒;而亞胺培南西司他丁鈉(泰能)作為碳青霉烯類藥物則需要滴注時(shí)間大于30 min，就需要用250 mL以上的生理鹽水為溶媒。

3.3 給藥濃度不合理

3.3.1 給藥劑量不合理 劑量過多會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生;劑量過少，患者體內(nèi)的血藥濃度低不僅發(fā)揮不了應(yīng)有的療效，還會(huì)產(chǎn)生耐藥性。如長(zhǎng)春新堿作為抗腫瘤藥物，劑量應(yīng)控制在2 mg以內(nèi)，不然有較大的神經(jīng)細(xì)胞毒性。

3.3.2 藥物稀釋濃度不合理 要想達(dá)到最佳療效，應(yīng)該采用最適宜的給藥濃度。溶劑用量過大，會(huì)導(dǎo)致藥物達(dá)不到有效的血藥濃度，反之會(huì)導(dǎo)致藥物濃度過高或藥物溶解不完全而產(chǎn)生不良后果［7］。如氨基糖苷類藥物，屬于濃度依賴性藥物，日單次給藥需要保證達(dá)到一定濃度，丁氨卡那應(yīng)溶于250 mL溶媒中。

3.4 藥物配伍禁忌 為達(dá)到更好的治療效果或病情的需要，常需將幾種藥物配伍一起使用。有些藥物配伍由于發(fā)生藥物間理化反應(yīng)，導(dǎo)致藥物的治療作用減弱;有些藥物配伍使用藥毒副作用增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng);還有些藥物配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，這些藥物配伍會(huì)導(dǎo)致治療失敗，乃至危害病人等，這些配伍均屬配伍禁忌。5%葡萄糖注射液500 mL+維生素C 2.0 g+維生素K110 mg。維生素C是一種較強(qiáng)的還原劑，與維生素K1合用時(shí)，K1會(huì)被其分解破壞，導(dǎo)致藥效減弱，并產(chǎn)生混濁或沉淀。建議維生素C和維生素K1分開輸注［5］。

3.5 不合理的聯(lián)合用藥 許多病人由于病情需要，常常同時(shí)使用兩種以上的藥物，聯(lián)用的藥物之間要求不能有體內(nèi)的相互作用(如拮抗、競(jìng)爭(zhēng)抑制作用)，并且有利于病情的控制［8］。頭孢曲松與阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)用。頭孢曲松與阿莫西林的作用機(jī)制相似，都是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的生成而起到殺菌作用的，而且兩者的抗菌譜也大致相同，聯(lián)合使用不但沒有協(xié)同的抗菌作用，還會(huì)增加藥物用藥靶點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)，減小用藥效果，增加耐藥菌株。

3.6 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的醫(yī)囑不合理 腸外營(yíng)養(yǎng)液(PN)是指經(jīng)靜脈提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，目的是提供營(yíng)養(yǎng)物、改善代謝、促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后、縮短住院時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)液的審方和配置要求非常嚴(yán)格。

3.6.1 組分不合理 營(yíng)養(yǎng)液(TPN)中加入治療藥物。脂肪乳的穩(wěn)定性很容易受到治療藥物中所帶的抗氧劑、螯合劑等的破壞，而由于脂肪乳為乳白色，會(huì)遮蓋理化變化引起的變色、渾濁、沉淀等，因此營(yíng)養(yǎng)液中不能加入治療藥物，除非已有資料報(bào)道或?qū)嶒?yàn)證明［9］。

3.6.2 配伍禁忌 TPN中同時(shí)加入磷酸鹽和鈣劑。磷酸鹽和鈣劑結(jié)合后產(chǎn)生溶解度較小的CaHPO3而導(dǎo)致結(jié)晶沉淀，當(dāng)沉淀隨靜脈營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入機(jī)體時(shí)，易在體內(nèi)的毛細(xì)血管內(nèi)沉積，造成血栓，在美國(guó)已有數(shù)例因營(yíng)養(yǎng)液中產(chǎn)生磷酸一氫鈣而導(dǎo)致死亡的病例。

3.6.3 電解質(zhì)含量不合理 TPN中電解質(zhì)濃度偏高。過量電解質(zhì)會(huì)降低脂肪乳黏度影響其穩(wěn)定性，而穩(wěn)定性的破壞會(huì)導(dǎo)致脂肪微粒裂解、融合，甚至脂肪栓塞等嚴(yán)重后果;過高的電解質(zhì)濃度還有可能對(duì)復(fù)方氨基酸產(chǎn)生鹽析作用，故陽(yáng)離子濃度應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)。其標(biāo)準(zhǔn)是，一價(jià)陽(yáng)離子濃度＜150 mmol·L-1(Na+＜ 100 mmol·L-1、K+＜ 50 mmol·L-1)，二價(jià)陽(yáng)離子濃度 Mg2+＜3.4 mmol·L-1、Ca2+＜1.7 mmol·L-1［10］。

4 討論

通過對(duì)我院配置中心2013年的醫(yī)囑進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)其中存在許多不合理處方。從表1我們看出，給藥濃度的不合理在各種不合理醫(yī)囑中占最大部分，也是藥師最需要關(guān)注的用藥問題;其次是溶媒的選擇，使用正確溶媒能更好的發(fā)揮藥物作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［11］。

從表2中，我們發(fā)現(xiàn)在各科室中ICU的不合理用藥占最大比重，分析這是由于ICU中的病人多為急重癥患者，多種疾病聯(lián)合并發(fā)癥，用藥復(fù)雜性極大，在復(fù)雜化的綜合用藥下其不合理用藥數(shù)也相應(yīng)增多。而普外科、腫瘤科、放療科、化療科等，由于其病員數(shù)基數(shù)較大，用藥量大，其不合理用藥比重也較其它科室偏多［12-13］。

靜脈藥物配置中心針對(duì)不合理用藥現(xiàn)象，必須采取積極有效全面的措施，加強(qiáng)完善合理用藥體系，藥師要加強(qiáng)自我修養(yǎng)，不斷學(xué)習(xí)藥劑配用的最新知識(shí)，保證患者安全用藥。

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