彭承東，龔義偉，李海濱，區(qū)軍杰

(梧州市人民醫(yī)院普外科，廣西梧州 543000)

胰十二指腸切除術(shù)技術(shù)難度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是外科比較復(fù)雜的手術(shù)［1］。因而術(shù)后并發(fā)癥較多，其中胰漏是最多發(fā)的并發(fā)癥，胰漏發(fā)生率為9.2% ～26.7%［2］。患者年齡、術(shù)前狀態(tài)、手術(shù)胰腸吻合方式、病理類(lèi)型等因素均會(huì)影響胰漏的發(fā)生，胰腸吻合方式是其中最關(guān)鍵的影響因素［3-4］。術(shù)中胰腸吻合方式選擇也是學(xué)術(shù)界一直爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前還沒(méi)有關(guān)于哪種吻合方式明顯優(yōu)于其他方式的定論。本研究回顧性分析2006年1月—2014年12月期間在我院行胰十二指腸切除術(shù)的82例患者臨床資料，比較不同胰腸吻合方式與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，為臨床醫(yī)生胰腸吻合方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次收集的82例接受胰十二指腸切除術(shù)的患者中，男54例、女28例，年齡31～75歲，平均年齡54歲。良性病變14例，其中慢性胰腺炎10例，胰腺良性腫瘤4例，其余均為惡性腫瘤，共68例(胰腺癌21例、壺腹周?chē)?5例、十二指腸癌7例、遠(yuǎn)端膽管癌5例)，病灶性質(zhì)及腫瘤類(lèi)型經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。根據(jù)胰腸吻合方式不同分為三組，分別為捆綁式吻合組(62例)、胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合組(12例)和套入式吻合組(8例)，因后兩組病例數(shù)較少，將兩組合成一組，以常規(guī)吻合組命名。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者性別比、年齡、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓病、心臟疾病等)、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、病理類(lèi)型等一般臨床資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。根據(jù)臨床病歷信息，記錄每例研究對(duì)象術(shù)后早期主要并發(fā)癥發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，包括胰漏、腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、胃潴留、膽漏等發(fā)生例數(shù)及給予的處理措施。

1.2 手術(shù)方法 所有患者胰十二指腸切除術(shù)后均采用Child法行消化道重建，胰腸吻合方式:采用捆綁式吻合62例、套入式吻合8例和胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合12例。所有患者均在腹腔內(nèi)放置硅膠引流管引流。術(shù)后常規(guī)給予抗生素、抑酸劑和生長(zhǎng)抑素治療，部分患者根據(jù)情況給予止血藥物和保肝藥物等。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［5-6］Clavien術(shù)后并發(fā)癥診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者的病歷信息，記錄每例患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行定級(jí)，發(fā)生多個(gè)或多次并發(fā)癥的患者以最嚴(yán)重的并發(fā)癥為準(zhǔn)。

ISGPF標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)際胰漏研究小組2005年的判斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后連續(xù)3 d及3 d以上腹腔引流液淀粉酶濃度高于正常血淀粉酶濃度的3倍，就可以判定為胰漏。胰漏的嚴(yán)重程度分為A、B、C三個(gè)等級(jí):A級(jí)，胰漏未導(dǎo)致需要處置的臨床后果;B級(jí)，發(fā)生胰漏并引起需要處理的臨床后果;C級(jí)，胰漏引起嚴(yán)重的臨床癥狀。發(fā)生B級(jí)與C級(jí)胰漏時(shí)才計(jì)入術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 病例資料的錄入采用Excel，資料分析運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，其中定量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，統(tǒng)計(jì)推斷采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況分析 依據(jù)國(guó)際胰痿研究小組(CISGPF)標(biāo)準(zhǔn)，82例患者中，有15例術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率為18.29%，包括胰漏6例、胃潴留5例、吻合口出血3例、腹腔感染1例。不同胰腸吻合方式后患者術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1，從表1可以看出，胰漏是最多發(fā)的并發(fā)癥，占40.00%，捆綁式吻合組胰漏發(fā)生率為6.45%，常規(guī)吻合組為10.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況/n(%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥胰漏發(fā)生情況分析 兩組患者術(shù)后有19例發(fā)生了胰漏，捆綁式吻合組12例，常規(guī)吻合組7例，其中輕微的不需處理的A級(jí)胰漏13例，兩組患者術(shù)后胰漏發(fā)生無(wú)明顯不同，且在等級(jí)分配上也無(wú)顯著差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后胰漏發(fā)生情況/n(%)

2.3 Clavien標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析 根據(jù)Clavien標(biāo)準(zhǔn)，82例患者中35例術(shù)后發(fā)生了不同程度并發(fā)癥，并發(fā)癥總體發(fā)生率為42.68%。其中捆綁式吻合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為46.77%(29/62)，常規(guī)吻合組患者并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%(6/20)，兩組通過(guò)秩和檢驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.118，0.2 ＜P ＜0.4)。進(jìn)一步比較各級(jí)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率最高的是Ⅱ級(jí)，其次是Ⅰ級(jí)，主要包括胰漏、感染、出血、胃潴留等，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/n(%)

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是臨床治療胰腺癌和壺腹周?chē)∽兊囊环N標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)主要包括探查、切除和消化道重建三個(gè)步驟，三個(gè)步驟中消化道的重建是關(guān)鍵［7］，而胰腺和空腸的吻合又是消化道重建過(guò)程中的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，胰腺和空腸吻合的好不好直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)。胰腸吻合技術(shù)一直是外科醫(yī)師關(guān)注和討論的話題。目前，比較常用的胰腸吻合方法有胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合、胰腺空腸套入式吻合和胰腺空腸捆綁式吻合，其中前兩種吻合方法在國(guó)內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用有幾十年了，技術(shù)比較成熟，仍然是目前國(guó)內(nèi)胰十二指腸切除術(shù)的主流胰腸吻合方式［8］。捆綁式胰腸吻合方式是近年學(xué)者提出的一種改良套入式吻合方法，因其術(shù)后胰漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小，受到不少外科醫(yī)生的青睞［9］。本組研究對(duì)象大部分是采用新型的捆綁式胰腸吻合方式，其余采用常規(guī)的胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合或套入式吻合。

有些研究證實(shí)捆綁式的胰腸吻合方式術(shù)后胰漏的發(fā)生確實(shí)少了［10］，但也有研究報(bào)道捆綁式的胰腸吻合方式與常規(guī)的黏膜對(duì)黏膜吻合和套入式吻合方式術(shù)后并發(fā)胰漏的發(fā)生率無(wú)顯著差異，甚至還會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［11］。導(dǎo)致各研究報(bào)道的不同胰腸吻合方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不盡相同的可能原因是術(shù)后并發(fā)癥的定義及嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，為此本研究采用兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行評(píng)定。因我院自2006年以來(lái)僅有12例采用胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合術(shù)式和8例采用套入式吻合術(shù)式，樣本量過(guò)小，與捆綁式吻合組可比性較差，故將這兩組患者合并且以常規(guī)吻合組命名納入分析。本組研究結(jié)果表明:胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥是胰瘺，捆綁式胰腸吻合患者術(shù)后并發(fā)癥特別是胰漏發(fā)生率和嚴(yán)重程度與常規(guī)吻合患者均沒(méi)有顯著差異?？赡苁莾山M方法在減少術(shù)后并發(fā)癥方面真的沒(méi)有差別，但也不能排除此次樣本量小，合并和沒(méi)有做分層分析對(duì)最終結(jié)果的影響。因此，要比較臨床中優(yōu)先應(yīng)用何種胰腸吻合方式，應(yīng)設(shè)計(jì)大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行循證驗(yàn)證，且應(yīng)根據(jù)胰腺質(zhì)地、胰管內(nèi)徑、患者術(shù)前狀態(tài)、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素進(jìn)行分層分析，排除混雜因素。

綜上所述，目前我們還不能認(rèn)為捆綁式胰腸吻合方式在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于常規(guī)的胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合和套入式吻合。每一種胰腸吻合方式都有其自身的特點(diǎn)，同一種胰腸吻合方式不太可能適用所有胰腺和壺腹周?chē)膊?，而且同一種胰腸吻合方式由于執(zhí)行的醫(yī)師不同，其術(shù)后恢復(fù)情況也會(huì)有所不同，因此，外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況和自己對(duì)手術(shù)方法的熟練掌握程度靈活選擇胰腸吻合方式，盡力降低胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［12］，而不應(yīng)盲目地追求某一種通用化的胰腸吻合方式。

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