鄭家紅，陳海蘭

(海南省海口市第三人民醫(yī)院兒科，海南?？?571100)

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是兒童發(fā)生心律失常甚至心臟猝死的危險因素，故而尋求有效的高危預測指標對防止兒童發(fā)生心臟猝死具有重要價值［1］。心率減速力(deceleration capacityofrate，DC)是一種通過數(shù)字化處理系統(tǒng)描繪出24 h內的心率變化，以心動周期RR值為縱坐標的序列圖，從而定量檢測自主神經功能的技術［2］。心率變異性(heart rate variability，HRV)可用于評估逐次心動周期之間的時間變異數(shù)，HRV是一種臨床上目前相對可靠、無創(chuàng)、定量的方法用于檢測自主神經功能指標［3］。本研究通過對2012年6月—2013年6月我院收治的39例VMC患兒及同期入院體檢的39例正常兒童的DC和HRV指標進行對比分析，探討DC和HRV檢測技術在預測VMC患兒發(fā)生心臟猝死和惡性心律失常的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2012年6月—2013年6月收治的39例VMC患兒(觀察組)及同期入院體檢的39例正常兒童(對照組)，其中觀察組男性23例，女16例，平均年齡(4.72±1.68)歲，所有入選病例均符合中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組制定的VMC診斷標準［4］，經對入選兒童的病史詢問、體格檢查、心臟彩色多普勒、超聲心動圖及心電圖等輔助檢查確診，排除心房顫動、心房撲動、房室傳導阻滯、甲狀腺功能亢進、糖尿病、感染性疾病及其他重要臟器疾病。其中對照組男性25例，女14例，平均年齡(4.83±1.43)歲，兩組兒童年齡、性別、生活方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標及方法 觀察組和對照組均接受24 h動態(tài)心電圖記錄。所有兒童入組一周內均未服用任何影響心臟電生理活動的藥物。采用儀器為十二導聯(lián)同步動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，連續(xù)24 h記錄動態(tài)心電圖并經計算機DC及HRV分析軟件處理，自動算出DC及HRV各項指標。HRV時域指標包括:RR間期總體標準差(SDNN)，RR間期均值的標準差(SDANN)，相鄰RR間期差值的均方根值(RMSSD);HRV頻域指標包括低頻功率(lLF)和高頻功率(HF)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料指標采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較為t檢驗;計數(shù)資料采用Spearman秩相關分析進行變量間的相關性分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患兒與對照組兒童DC及HRV比較 觀察組患兒的 DC、HRV時域指標 SDNN、SDANN、RMSSD及 HRV頻域指標LF和HF均明顯低于正常對照兒童，差異有統(tǒng)計學意義(t分別為:7.092、2.401、2.732、6.895、7.623 及14.495，P ＜0.05)。見表1。

2.2 觀察組患兒與對照組兒童DC與HRV各指標的相關性分析 DC與SDNN、SDANN、RMSSD、LF及HF均呈正相關(r=0.671，0.662，0.763，0.618，0.798，P ＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，其中與HF的相關性最強。見表2。

表1 觀察組患兒與對照組兒童DC及HRV比較(±s)

表1 觀察組患兒與對照組兒童DC及HRV比較(±s)

組別 n DC/ms SDNN/ms SDANN/ms RMSSD/ms LF/Hz HF/Hz觀察組 39 4.71 ±1.35 115.74 ±38.12 104.59 ±35.07 43.26 ±13.87 623.45 ±46.58 348.92 ±48.52對照組 39 6.87 ±1.34 136.72 ±39.04 126.64 ±36.21 65.43 ±14.52 718.25 ±62.14 511.54 ±50.54

表2 觀察組患兒DC與HRV各指標的相關性分析

3 討論

VMC多指患者感染病毒后心肌局限性或彌漫性炎性細胞浸潤，心肌細胞間質水腫，并伴鄰近心肌細胞壞死病變，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等呼吸道、消化道感染癥狀為首發(fā)癥狀，數(shù)日后出現(xiàn)心臟相關癥狀，如心悸、乏力、氣短等，繼而出現(xiàn)心包摩擦音、舒張期奔馬律、心包少量積液、心臟擴大和充血性心力衰竭等體征［5］。正常竇性心率會隨著呼吸、血壓和溫度的改變而變化，與年齡、運動、睡眠、環(huán)境及疾病狀態(tài)有關，當心臟感染病毒，心臟功能受到損害，心率在一定程度上會表現(xiàn)異常，可進一步提示患者交感神經系統(tǒng)或迷走神經系統(tǒng)受損，存在心肌感染，發(fā)生心肌炎［6］。

DC是通過24 h動態(tài)心電圖的整體趨向性分析和減速能力的測定來定量評估研究對象迷走神經張力高低［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒的DC值明顯低于正常對照組兒童(P＜0.05)，表明VMC患兒的迷走神經活性明顯降低，當病變累及心臟感受器末端時還可使心臟自主神經功能發(fā)生明顯異常改變，交感/迷走神經活性失衡，對心臟的保護性作用明顯減弱，使得心臟性猝死或惡性心律失常的發(fā)生率明顯增高。

HRV受多種生理及病理因素的影響，是通過影響交感和迷走神經活動來改變R－R間期的周期從而對自主神經功能狀態(tài)進行定量的指標。隨著動態(tài)心電圖和數(shù)字信號處理技術的發(fā)展與進步，為分析HRV提供了許多科學的方法。HRV主要反映竇房結水平自主神經功能的調節(jié)，短時記錄一般無法檢測極低頻功率，而長時程記錄又容易受外界環(huán)境影響［8－9］。心率與心臟的節(jié)律有關，健康狀態(tài)下心臟的節(jié)律受竇房結控制，而竇房結的活動受自主神經支配，即交感神經系統(tǒng)與迷走神經系統(tǒng)的均衡性改變調節(jié)心率變化，從而產生心率變異性。HRV時域指標中24 h自主神經功能整體的變化主要由SDNN反映;SDANN主要反映24 h自主神經功能平均的變化，24 h自主神經功能的相鄰變化差異主要由RMSSD反映;HRV頻域指標LF反映交感和迷走神經共同對心率的調控作用，迷走神經的活性主要由HF反映。有研究表明自主神經活動與心臟性猝死在內的心血管疾病死亡密切相關。本研究中觀察組患兒的HRV時域指標SDNN、SDANN、RMSSD及HRV頻域指標LF和HF與正常對照組兒童相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在HRV多項參數(shù)中DC與SDNN、SDANN、RMSSD、LF及HF均呈正相關，且HF的相關性最強，說明結果可能是與竇房結功能主要受迷走神經控制［10］。

檢測心臟自主神經功能的方法主要有DC與HRV，但其中HRV臨床應用有一定的局限性，因其將交感神經與迷走神經的作用混合在一起進行評價，且很多研究報道的HRV對心血管疾病患者臨床和預后的價值評估存在一定出入，故而HRV在臨床實踐中尚未廣泛應用?？赡苁怯捎诓煌芯康攸c和人員以及采用的機器、軟件及方法不統(tǒng)一所致，而受檢者迷走神經張力高低的定量評估主要通過DC借助24 h動態(tài)心電圖的整體趨向性分析和減速能力的測定，與HRV相比，DC 的結果更具有可靠性［11－12］。

綜上所述，DC與HRV檢測結果與臨床診斷結果相近，可將其作為定量檢測迷走神經功能狀態(tài)，判斷和分析患兒心肌炎、心律失常及心功能損害預后的一種新技術在臨床上加以推廣。

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