胡友洋，楊 恒，陳界石，駱 宏

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230061)

近年來研究顯示，合用小劑量阿片受體拮抗劑可以增強(qiáng)阿片受體激動(dòng)劑如嗎啡、芬太尼等的鎮(zhèn)痛效能，同時(shí)減少其引起的相關(guān)副作用，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢和尿潴留等［1］。納美芬是新一代的阿片受體拮抗劑，作用時(shí)間較納洛酮明顯延長，選擇性更強(qiáng)［2－3］。本研究對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)前單次靜脈注射小劑量鹽酸納美芬，觀察小劑量納美芬增強(qiáng)舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用、減少其副作用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院微創(chuàng)外科擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，年齡18～65歲，體重45～84 kg，ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。A組:麻醉誘導(dǎo)前3 min靜脈注射0.2μg·kg－1鹽酸納美芬;B組靜脈注射等量生理鹽水。患者合并有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病如高血壓、哮喘、心臟病、糖尿病等除外。合并慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥病史的患者排除。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷胧液笊现㈧o脈通道，以 8～10 mL·kg－1·h－1輸注乳酸鈉林格氏液。常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。在麻醉誘導(dǎo)前3 min患者分別給予0.2μg·kg－1納美芬或等量生理鹽水單次靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)用藥:咪達(dá)唑侖 0.04 mg·kg－1、丙泊酚1 ～2 mg·kg－1、舒芬太尼 0.4 μg·kg－1、順阿曲庫銨0.1 mg·kg－1靜脈注射。3 min后置入Supreme喉罩行機(jī)械通氣，潮氣量(VT)8～10 mL·kg－1，呼吸頻率(f)12～14次·min－1，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa)。術(shù)中麻醉維持:丙泊酚 4 ～6 mg·kg－1·h－1持續(xù)泵注，七氟醚1% ～2% 持續(xù)吸入，間斷追加順阿曲庫銨以及術(shù)中根據(jù)血壓、心率間斷追加舒芬太尼，術(shù)中維持腦電頻指數(shù)(BIS)40～60。術(shù)后2 h若患者VAS評(píng)分大于3分則給予杜冷丁50 mg或地左辛5 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 由不知分組情況的同一麻醉醫(yī)師記錄并觀察兩組患者術(shù)畢拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、舒芬太尼總用量;記錄術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生;記錄蘇醒即刻(T1)、蘇醒后1 h(T2)、蘇醒后2 h(T3)的鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS)、舒適評(píng)分(BCS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)。BCS 及 SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別參考文獻(xiàn)［4－5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。定性數(shù)據(jù)比較則采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及手術(shù)時(shí)間比較 結(jié)果見表1，兩組患者性別比、體重、年齡及手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 患者一般情況及手術(shù)時(shí)間比較

2.2 患者蘇醒時(shí)間、術(shù)畢拔管時(shí)間和舒芬太尼用量的比較與B組比較，A組患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯縮短，術(shù)中舒芬太尼用量減少(P＜0.05)，見表2。

表2 患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和舒芬太尼用量比較(n=30)

2.3 患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、BCS評(píng)分和SAS評(píng)分的比較 在T3時(shí)點(diǎn)，B組VAS、BCS、SAS評(píng)分均高于A組 (P＜0.05);與T1時(shí)點(diǎn)比較，在T2時(shí)點(diǎn)B組SAS評(píng)分升高(P＜0.05)，在T3 時(shí)點(diǎn)B 組VAS、BCS、SAS 評(píng)分均升高 (P ＜0.05);與T2時(shí)點(diǎn)比較，在T3時(shí)點(diǎn)B組VAS、BCS評(píng)分升高(P＜0.05)，見表3。

表3 患者不同時(shí)點(diǎn)VAS、BCS、SAS評(píng)分的比較(n=30)

2.4 術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況結(jié)果見表4，A組患者無1例呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生，而B組患者術(shù)后分別有12例呼吸抑制和10例惡心或嘔吐發(fā)生，三組患者均無尿潴留發(fā)生。

表4 兩組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較(例，n=30)

3 討論

阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、循環(huán)穩(wěn)定、無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍［5］，是全身麻醉常用的鎮(zhèn)痛類藥物，但劑量使用過大會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、便秘等副作用。納美芬是新一代的阿片受體拮抗劑，作用時(shí)間較納洛酮明顯延長，μ受體選擇性更強(qiáng)［2－3］，臨床麻醉中納美芬通常用于手術(shù)后的麻醉催醒和拮抗阿片類藥物的過量使用［6－8］。近年來基礎(chǔ)和臨床研究顯示阿片受體具有雙向作用模式，配伍用(超)小劑量阿片受體拮抗藥納洛酮、納曲酮等可顯著增強(qiáng)嗎啡等阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛效能，同時(shí)可有效減少副作用，包括成癮、耐受等［1］。本研究全麻誘導(dǎo)前采用小劑量納美芬單次靜脈注射，發(fā)現(xiàn)和對(duì)照組相比，納美芬組術(shù)后VAS、BCS、SAS評(píng)分均有改善，術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，減少術(shù)中舒芬太尼的用量，表明麻醉誘導(dǎo)前給予小劑量納美芬不但不會(huì)拮抗反而會(huì)增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，縮短麻醉蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，同時(shí)也會(huì)降低舒芬太尼引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用，這和其他研究者的報(bào)道結(jié)果相似［9－12］。

小劑量納美芬增強(qiáng)舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用的可能機(jī)制為:(1)促進(jìn)阿片肽的釋放。小劑量阿片受體拮抗藥納美芬能夠促進(jìn)阿片肽的釋放，或者將阿片肽從與鎮(zhèn)痛作用無關(guān)的位點(diǎn)置換出來［1］，從而增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，大劑量納美芬則可能抑制阿片肽的釋放，逆轉(zhuǎn)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用。(2)阻斷阿片受體激動(dòng)劑與興奮性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體的結(jié)合。阿片受體激活后其下游信號(hào)通路具有興奮性和抑制性雙相作用模式［9－10，13］，也就是說:阿片受體激動(dòng)劑與興奮性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體結(jié)合后，促進(jìn)和疼痛有關(guān)的遞質(zhì)釋放，產(chǎn)生興奮性作用即痛超敏。阿片受體激動(dòng)劑與抑制性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體結(jié)合后產(chǎn)生相反的作用即鎮(zhèn)痛作用。小劑量阿片受體拮抗劑納美芬可以阻斷與興奮性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體的興奮作用，而不阻斷與抑制性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體的抑制作用，所以小劑量納美芬不拮抗甚至增強(qiáng)阿片受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛效能［1］。(3)促進(jìn)阿片受體密度的上調(diào)和活力的增加。(4)影響體內(nèi)其他痛覺傳導(dǎo)通路。痛覺傳導(dǎo)通路較復(fù)雜，目前研究發(fā)現(xiàn)一氧化氮(NO)/一氧化氮合酶(NOS)/環(huán)鳥普酸(cGMP)信號(hào)傳導(dǎo)通路、蛋白激酶系統(tǒng)等可能與疼痛有關(guān)，納美芬也可能通過這些信號(hào)通路的變化影響阿片受體的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前給予小劑量0.2μg·kg－1納美芬，可增強(qiáng)全身麻醉患者舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)中舒芬太尼的用量，提高蘇醒質(zhì)量，同時(shí)可降低術(shù)后阿片類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

［1］姚 鵬，孟凌新，崔健君.阿片受體激動(dòng)藥伍用小劑量拮抗藥用于鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)(麻醉與復(fù)蘇分冊(cè))，2004，25(2):80 －83.

［2］張國生，崔 丹，孟凡民，等.鹽酸納美芬對(duì)60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者全麻超前鎮(zhèn)痛效果的觀察［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(11):1239 －1240.

［3］張 琳，張 驊.鹽酸納美芬的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床肺科雜志，2011，16(3):431.

［4］葉 治，夏萍萍，王 鍔，等.不同超前鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)應(yīng)用帕瑞昔布鈉對(duì)婦科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(2):151－153.

［5］周桃鈺，余昌偉，陳金保.地佐辛預(yù)注抑制舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反射的臨床觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(9):1772 －1773.

［6］雷曉鳴，張珍妮，鈔海蓮，等.納美芬對(duì)開胸手術(shù)患者術(shù)后呼吸抑制的拮抗作用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43(7):544－547.

［7］陳瑛琪，岳 云，卿恩明，等.納美芬拮抗阿片類藥物術(shù)后呼吸抑制的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(3):307 －309.

［8］康志雄.納美芬對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后呼吸抑制的拮抗作用［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，54(9):69 －72.

［9］Lin YS，Tsai RY，Shen CH，et al.Ultra－ low dose naloxone restores the antinocicepitve effect of morphine in PTX－treated rats:associaion of IL －10 upregulation in the spinal cord［J］.Life Sci，2012，91(5/6):213 －220.

［10］Movafegh A，Shoeibi G，Ansari M，et al.Naloxoneinfusion and post－h(huán)ysterectomy morphine consumption:a double－blind，placebo－ controlled study［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2012，56(10):1241－1249.

［11］李 禹.小劑量納美芬對(duì)舒芬太尼在全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用的影響［J］.北方藥學(xué)，2014，11(5):41.

［12］王玉潔，蔣 燕，肖 霞，等.鹽酸納美芬用于腹腔鏡下宮外孕手術(shù)麻醉復(fù)蘇的臨床觀察［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(22):4246－4248.

［13］周 汾，李肇端，余劍波.舒芬太尼復(fù)合小劑量納美芬對(duì)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效能的作用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(3):262 －264.