焦紹鋒秦泗河*王振軍郭保逢邵波潘奇臧建成

（1.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形骨科，北京100176；2.北京市垂楊柳醫(yī)院矯形骨科，北京100022）

Ilizarov技術(shù)治療下肢血管瘤致足踝畸形

焦紹鋒1秦泗河1*王振軍1郭保逢2邵波1潘奇1臧建成1

（1.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形骨科，北京100176；2.北京市垂楊柳醫(yī)院矯形骨科，北京100022）

背景：下肢血管瘤繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)畸形以足踝部畸形最多見，采用傳統(tǒng)方法手術(shù)松解，不僅易損傷血管瘤引起出血，而且對(duì)于攣縮較重的患者難以進(jìn)行徹底矯正。

目的：探討Ilizarov技術(shù)治療下肢血管瘤繼發(fā)足踝畸形的臨床療效。

方法：2005年5月至2013年12月，我院共收治血管瘤致足踝畸形患者24例，男14例，女10例；年齡6～26歲，平均22歲；馬蹄足畸形14例，馬蹄內(nèi)翻足畸形6例，馬蹄高弓足畸形4例。所有患者在接受有限矯形手術(shù)后安裝Ilizarov足踝牽伸矯形器；伴有屈膝攣縮畸形者，同時(shí)安裝膝關(guān)節(jié)牽伸器。術(shù)后5～7 d開始牽拉矯正踝足畸形，牽伸治療期間，可以扶雙拐下地，術(shù)肢輕負(fù)重行走。末次隨訪時(shí)采用足踝ICFSG評(píng)分評(píng)估治療效果。

結(jié)果：24例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～40個(gè)月，平均18個(gè)月。所有患者畸形均矯正，恢復(fù)跖行足。牽拉矯形時(shí)間7～35 d，平均23 d。末次隨訪時(shí)足踝ICFSG評(píng)分結(jié)果：優(yōu)14例，良6例，一般4例，差0例，優(yōu)良率為83.3%。

結(jié)論：小腿及踝足部的海綿狀血管瘤可引起足踝部的畸形，以馬蹄足、馬蹄內(nèi)翻足及馬蹄高弓足多見。微創(chuàng)攣縮軟組織松解后采用Ilizarov技術(shù)緩慢牽拉矯正下肢血管瘤所致的足踝部畸形，可避免開放手術(shù)引起的出血風(fēng)險(xiǎn)，取得滿意療效。

血管瘤；足踝畸形；Ilizarov技術(shù)

Background:ound:Footand ankle deform ity ismostcommon in osteoathropathy secondary to lower limb hemangioma.Traditionally,releasing the contracture soft tissuew as used to correct this kind of deform ity,w hich is not only easy to injure the hemangiomaand lead blooding,butalso hard to totally correct the severe deformitiesbecauseof the soft tissue lim it.

Objective:tive:To investigate clinical outcomes of Ilizarov technique for footand ankle deform ities caused by lower limb hemangioma.

Methods:hods:A total of 24 patientsw ith footand ankle deform itiessecondary to lower limb hemangioma treated in our hospital from May 2005 to December 2013 were enrolled in this retrospective study.There were 14males and 10 femaleswith a mean ageof 22 years old(range,6-26 years).Therewere14 equinus,6 equinovarusand 4 equinocavus.A ll the patientsunderwent limited surgery firstly and then Ilizarov techniquewasused to correct residualdeform ities.If knee contracture coexisted,a special apparatuswas installed on the knee.Residual deformitieswere corrected by Ilizarov fixator 5 to 7 days after surgery.During the treatment period,patients canwalk w ith thehelp of crutches.ICFSG scoring system wasused to evaluate therapeutic effectat the final follow-up.

Results:ults:Themean duration of follow-upwas 18month in the24 patients(range,6-40months).A ll deform itieswere totally corrected and plantigrade feetobtained.Themean treatment time by Ilizarov fixatorwas23 days(range,7-35 days).The resultof the treatmentswasexcellent in 14 feet,good in 6 feet,fair in 4 feetaccording to ICFSG scoring system.

Conclusions:ions:Lower limb hemangioma can lead to footand ankle deform ities in which equinus,equinovarus and equinocavus are very common.M inimally invasive soft tissue releasing procedure combined w ith Ilizarov technique can reduce the risk of bleeding during the surgicalprocedureand the therapeutic effect issatisfactory.

海綿狀或蔓狀血管瘤侵犯肌肉、筋膜組織可引起肌肉、筋膜的攣縮，從而繼發(fā)臨近骨關(guān)節(jié)的畸形。目前針對(duì)血管瘤的治療如激光、硬化劑注射等也可誘發(fā)足踝部畸形，下肢血管瘤繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)畸形以足踝部畸形最多見，攣縮的肌肉、筋膜等組織內(nèi)富含畸形的血管，用傳統(tǒng)方法手術(shù)松解，不僅易損傷血管瘤引起出血，而且對(duì)于攣縮較重的患者難以進(jìn)行徹底的矯正。作者采用Ilizarov技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)松解治療血管瘤繼發(fā)的足踝畸形，并進(jìn)行了隨訪療效分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年5月至2013年12月，共收治血管瘤致足踝畸形24例，男14例，女10例，年齡6～26歲，平均22歲，馬蹄足畸形14例，馬蹄內(nèi)翻足畸形6例，馬蹄高弓足畸形4例；其中5例為治療血管瘤后1年內(nèi)出現(xiàn)足踝部畸形，并迅速加重；其中8例同時(shí)伴用不同程度屈膝攣縮畸形。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

拍攝足踝正側(cè)位X線片，了解足踝部有無骨性畸形及程度；做術(shù)肢的MRI檢查，了解血管瘤的侵犯范圍；根據(jù)患者小腿周徑及長(zhǎng)度、足踝部畸形性質(zhì)及程度，訂制個(gè)體化的Ilizarov足踝矯形器。

1.3 手術(shù)方法

腰麻或者全麻，平臥位，馬蹄足畸形手術(shù)實(shí)施經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)；馬蹄內(nèi)翻足畸形在經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施內(nèi)踝上小切口脛后肌腱延長(zhǎng)術(shù)；僵硬型足內(nèi)翻不能手法扳正者，根據(jù)畸形程度同期實(shí)施小切口距下關(guān)節(jié)截骨（Ⅰ度）、距骨周圍截骨（Ⅱ度）、三關(guān)節(jié)截骨（Ⅲ度）[1]；馬蹄高弓足畸形加做經(jīng)皮的跖腱膜切斷術(shù)，一般不做截骨術(shù)；術(shù)中僅作有限的松解和矯形，然后安裝Ilizarov足踝外固定矯形器。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后5 d即可下地術(shù)肢輕負(fù)重行走，同時(shí)開始調(diào)整Ilizarov外固定器矯正足踝部畸形，調(diào)整速度為3～5mm/d，分3～5次調(diào)完，調(diào)整速度應(yīng)根據(jù)患者的疼痛反應(yīng)做動(dòng)態(tài)調(diào)整，疼痛加重則減少調(diào)整速度，疼痛減輕或者無疼痛則可適當(dāng)增加調(diào)整速度；同時(shí)要注意內(nèi)踝部及跟腱部位的皮膚張力，避免皮膚張力過大引起的缺血壞死。在調(diào)整期間，鼓勵(lì)患者術(shù)肢參與負(fù)重行走。馬蹄內(nèi)翻足患者，應(yīng)先矯正足內(nèi)翻畸形，然后再矯正馬蹄畸形，最終將足踝矯正至功能位。然后外固定器調(diào)節(jié)桿鎖死固定，再固定4-6周后，拆除外固定器，配足踝支具鞏固固定3～6個(gè)月。

1.5 隨訪及療效評(píng)價(jià)

通過門診、電話、電子郵件等方法進(jìn)行隨訪，功能評(píng)價(jià)采用國際馬蹄足畸形研究小組（ICFSG）的評(píng)分系統(tǒng)[2]，總分為60分，主要包括三個(gè)方面：①形態(tài)特征（12分）；②功能狀況（36分）；③X線表現(xiàn)（12分）。0分為正常，0～5分為優(yōu)，6～15分為良，16～30分為可，大于30分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)術(shù)前、后ICFSG評(píng)分比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者均獲隨訪，時(shí)間6～40個(gè)月，平均18個(gè)月。所有患者畸形均矯正，恢復(fù)跖行足。牽拉矯形時(shí)間7～35 d，平均23 d；治療期間未出現(xiàn)切口及牽拉區(qū)域的出血，未出現(xiàn)持續(xù)的針孔出血。輕度針道感染3例，經(jīng)局部換藥處理后好轉(zhuǎn)；距骨前脫位1例，改變外固定器構(gòu)型，牽拉復(fù)位；活動(dòng)后針道出血5例，用紗布纏繞加壓包扎止血；3例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度呈不同程度受限；未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。末次隨訪足踝ICFSG綜合評(píng)分結(jié)果：優(yōu)14例，良6例，一般4例，差0例，優(yōu)良率為83.3%；術(shù)前ICFSG評(píng)分為（42±6）分，術(shù)后為（7±3）分，手術(shù)前后ICFSG評(píng)分差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。典型病例見圖1。

3 討論

根據(jù)Mulliken提出的血管瘤分類方法[3]，發(fā)生于下肢的海綿狀血管瘤屬于靜脈畸形，是一團(tuán)發(fā)育異常并相互吻合的血管或血竇。本病起病年齡普遍偏小，以兒童及青少年多見[4]。由于瘤灶內(nèi)血流異常，易導(dǎo)致血栓、靜脈石形成及新生血管生長(zhǎng)。瘤灶破裂則可導(dǎo)致反復(fù)出血并繼發(fā)血腫機(jī)化、纖維組織增生及鈣化[5]（圖2），導(dǎo)致筋膜、肌肉攣縮而發(fā)生骨關(guān)節(jié)的畸形，從而繼發(fā)足踝部的畸形改變。

小腿部的血管瘤多侵犯小腿三頭肌及足跖屈、內(nèi)翻肌群[10]，很少侵犯到腓骨長(zhǎng)短肌，所以多引起馬蹄足、馬蹄高弓足或者馬蹄內(nèi)翻足畸形。骨骼肌肌肉內(nèi)血管瘤侵犯范圍往往局限于肌肉內(nèi)及肌間隙，皮膚、皮下及深筋膜層一般沒有畸形的血管，患者僅表現(xiàn)為不明原因的足踝部畸形[11]，易被漏診或誤診，

但小腿部肌肉有明顯的壓痛，可有助于診斷，X線檢查可見軟組織鈣化影，小腿的MRI能較好的反映瘤體部位、范圍及深度情況[6]。

圖1 患者，女，12歲，右下肢血管瘤致重度馬蹄高弓足畸形

足踝部畸形矯正手術(shù)策略主要包括軟組織松解、肌力平衡、截骨矯形及保留足的彈性和長(zhǎng)度[7]，但小腿血管瘤，尤其是KTS引起的足踝畸形由于軟組織內(nèi)存在大量的畸形血管，術(shù)中切口存在無法控制的出血的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致充分松解手術(shù)難以有效地實(shí)施，從而影響畸形的充分矯正。對(duì)于畸形較嚴(yán)重的患者，如Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形[12]，由于皮膚、神經(jīng)、血管的限制，也無法通過手術(shù)即時(shí)矯正，存在皮瓣壞死、神經(jīng)牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。作者通過小切口避開血管瘤的位置，實(shí)施有限的軟組織松解，如脛后肌腱“Z”形延長(zhǎng)，跖腱膜經(jīng)皮切斷，跟腱的經(jīng)皮松解等可以有效地降低出血風(fēng)險(xiǎn)；三關(guān)節(jié)（跗中關(guān)節(jié)）截骨，也僅僅通過小切口切除關(guān)節(jié)軟骨，打開關(guān)節(jié)間的連接，然后安裝Ilizarov足踝矯形器[8]，術(shù)中僅部分矯正畸形，術(shù)后通過Ilizarov外固定器的調(diào)整進(jìn)一步矯正殘余的畸形。Ilizarov外固定安裝時(shí)，要避免在小腿軟組織豐厚的部位穿針，小腿中段從脛骨前內(nèi)側(cè)穿螺紋半針，兩端可以避開肌腱和血管穿2mm或2.5mm克氏針經(jīng)過拉張后固定；足部穿針選擇半針和全針相結(jié)合，盡量避開血管瘤的部位，如果無法避開，穿針后針孔用紗布加壓包扎可有效避免針孔出血。本組病例未出現(xiàn)難以控制的持續(xù)性針孔出血。

圖2 小腿血管瘤致馬蹄內(nèi)翻足畸形，小腿后軟組織大范圍鈣化影

術(shù)后依據(jù)Ilizarov技術(shù)原理和方法對(duì)殘余的足踝畸形進(jìn)行矯正，該方法已經(jīng)有較多文獻(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)的論述[9]。合并有膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的患者，應(yīng)同期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的經(jīng)皮軟組織松解和Ilizarov膝關(guān)節(jié)牽伸術(shù)，一期矯正足踝畸形恢復(fù)下肢持重力線，可以有效防止畸形的復(fù)發(fā)。拆除外固定器后應(yīng)佩戴一段時(shí)間的足踝矯形支具，由于血管瘤的存在，有明顯的畸形復(fù)發(fā)傾向，如果不采取固定措施，足踝畸形很快會(huì)復(fù)發(fā)[13]。另一方面，長(zhǎng)期的非完全負(fù)重行走，導(dǎo)致足踝部的骨質(zhì)疏松，佩戴支具可以保護(hù)跗骨避免出現(xiàn)距骨塌陷或者跟骨壓縮骨折，在支具保護(hù)下逐漸增加負(fù)重行走力量，使足踝功能逐漸恢復(fù)。支具的佩戴時(shí)間應(yīng)根據(jù)畸形的程度及個(gè)體差異靈活掌握。

本組病例的治療結(jié)果提示，微創(chuàng)松解后采用Ilizarov技術(shù)緩慢牽拉矯正下肢血管瘤所致的足踝部畸形，避免了開放手術(shù)引起的出血風(fēng)險(xiǎn)，可取得滿意的療效。

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Ilizarov technique for footan ootan d ankle deform itiessecondary to ary to lower limb he imb he mangioma

JIAO Shaofeng1,QIN Sihe1*,WANG Zhenjun1,GUO Baofeng2,SHAO Bo1,PAN Qi1,ZANG Jiancheng1
(1.Departmentof Orthopaedics,Affiliated Hospitalof NationalResearch Center for Rehabilitation TechnicalAids, Beijing 100176;2.DepartmentofOrthopaedics,Beijng Chuiyangliu Hospital,Beijing 100022,China)

ords:Hemangioma;Footand ank le deform ity;Ilizarov technique

2095-9958（2015）08-0 310-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-008

*通信作者：秦泗河，E-mail：qinsihe@163.com