于立斌

黑龍江省肇東市人民醫(yī)院，黑龍江 肇東 151100

復雜膽囊結(jié)石一般伴有膽囊水腫、萎縮、膽囊三角粘連、膽囊動脈或膽囊管變異［1］。膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨年齡增加而增加，發(fā)病多與妊娠、肥胖、飲食等有關(guān)，同時與遺傳也有很大關(guān)系，且膽囊結(jié)石在種族之間的差異較為明顯。由于復雜膽囊結(jié)石會增加腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的難度，所以選擇合適的手術(shù)方案將嚴重影響治療效果。筆者對40例復雜膽囊結(jié)石患者進行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療、觀察臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2013年5月到2014年5月進行治療的復雜膽囊結(jié)石患者80例，所有患者均經(jīng)過腹部B 超、CT 等檢查確診?；颊呔憩F(xiàn)為典型膽囊炎癥狀，如右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。其中男性患者38例，女性患者42例，年齡為18～67 歲，平均年齡為(38.2±4.5)歲。其中屬于疤痕化、Calot 三角粘連患者16例，屬于膽囊結(jié)石并萎縮性膽囊炎18例，屬于急性化膿性膽囊炎并結(jié)石46例。將患者隨機分成對照組和觀察組各40例，兩組患者在性別、年齡、等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準［2］膽囊炎性水腫、萎縮情況嚴重。膽囊三角粘連、膽囊纖維化嚴重。膽囊前后三角區(qū)無清晰界限，剝離困難。

1.3 治療方法 所有患者均采用俯臥位、氣管插管全麻，利用四孔法手術(shù)。對照組40 患者采取腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)。首先探查膽囊周圍結(jié)構(gòu)組織，從膽囊底部距膽囊床約0.5cm 至Calot 三角區(qū)用電鉤剝離膽囊，分離膽囊動脈并灼凝，游離出膽囊管并切除，最后移除膽囊，若粘連太嚴重，首先應對膽囊管進行探明，然后進行夾閉，采用常規(guī)方法放置引流管。觀察組進行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，首先通過分離大網(wǎng)膜、胃、十二指腸和膽囊表面的粘連，確定膽囊與膽囊管的交接部。膽囊三角并不一定要進行解剖分離，切開膽囊底部并吸盡膽汁，由膽囊底部逆行切除膽囊和膽囊前壁，對膽囊黏膜用電凝灼燒。游離壺腹部殘余壁，游離時與膽囊動脈與膽囊管可予以切除。三角解剖不清則直接于黏膜面對對膽囊管內(nèi)扣進行縫合，并進行止血。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、腸蠕動恢復時間及出院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采取統(tǒng)計學軟件SPSS19.0 對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間對比采用t 檢驗;P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血和感染等并發(fā)癥，術(shù)后2個月對患者進行隨訪，觀察組未發(fā)生殘留小膽囊、梗阻等并發(fā)癥，對照組患者有2例發(fā)生殘留小膽囊并發(fā)癥。

觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，觀察組術(shù)中出血量、引流管留置時間、腸胃恢復時間及出院時間均明顯低于對照組。兩組組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具體見表1。

表1 兩組的手術(shù)數(shù)據(jù)對照 (±s)

表1 兩組的手術(shù)數(shù)據(jù)對照 (±s)

注:與對照組比較，* P＜0.05。

3 討論

復雜膽囊結(jié)石手術(shù)出現(xiàn)困難的主要原因是解剖的層次不清，只有準確的判斷病情，選擇合適的手術(shù)方式，才能確保治療效果。腹腔鏡被廣泛應用于臨床治療上，具有非常良好的適應性，一般急性、慢性膽囊炎結(jié)石或部分綜合征患者手術(shù)均采用腹腔鏡。早期復雜膽囊結(jié)石的患者的的膽囊表現(xiàn)為急性水腫或三角粘連，但有明顯解剖層次，隨著病情加重，膽囊炎性水腫吸收，解剖層次不清晰，手術(shù)困難變大［3］。所以對于復雜膽囊結(jié)石患者應盡早手術(shù)治療。復雜膽囊結(jié)石患者的膽囊三角區(qū)的局部解剖關(guān)系尤為復雜，在進行手術(shù)時解剖主管道結(jié)構(gòu)比較困難，尤其是膽囊管和膽囊動脈變異的患者，分離過程中難以辨認解剖結(jié)構(gòu)，極易發(fā)生副損傷，如膽囊管損傷、十二指腸損傷、血管損傷等，后果嚴重的會發(fā)生大出血。

臨床上對于復雜膽囊結(jié)石的手術(shù)主要以腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)為主。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)主要優(yōu)點為以膽囊底部為切入點，分離時從膽囊底部到膽囊壺腹部、膽囊頸部及膽囊管層層遞進，可有效避免膽囊三角區(qū)層次不清，尋找膽囊動脈時容易引發(fā)的大出血。而該手術(shù)的主要缺點為在尋找膽囊漿膜下間腺以及進行分離需要耗費大量時間，導致手術(shù)時間長，術(shù)中補液量多。由于腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)不必要解剖分離膽囊三角區(qū)，可有效防止因為三管關(guān)系不清對膽管造成損傷，所以該手術(shù)的主要優(yōu)點為防止大出血，操作簡便，減少副損傷，避免結(jié)石滑向膽總管，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)也存在著一定的局限性。對于有嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙等患者并不適用。

本次研究中，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、患者腸胃恢復時間及住院時間均明顯低于對照組，研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)相比腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)能夠減少患者手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時間及患者恢復時間，對于復雜膽囊結(jié)石患者有顯著療效。

綜上所述，腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)對于復雜膽囊結(jié)石患者有良好的治療效果，值得臨床推廣使用。

［1］羅春梅，劉東濤，李兵，等.復雜膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)的臨床療效觀察［J］.西部醫(yī)學，2014，06 (12):791-793.

［2］楊光濤.膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例分析［J］.當代醫(yī)學，2013，23 (22):34-35.

［3］譚勝華.復雜膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療臨床觀察［J］.中外醫(yī)療，2012，21 (15):42-15.