王麗娟　盧淮武　許冰　陳勍　林仲秋

摘要：目的：探討醫(yī)學(xué)模擬教育結(jié)合典型病例導(dǎo)入在五年制婦產(chǎn)科見習(xí)中的教學(xué)效果。方法：將2010級(jí)72名五年制醫(yī)學(xué)生分為兩組，分別用新方法和傳統(tǒng)方法帶教，比較兩組考試成績(jī)及問(wèn)卷結(jié)果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的病史采集、體格檢查、病歷書寫及總成績(jī)均高于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組評(píng)價(jià)好于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)學(xué)模擬教育結(jié)合典型病例導(dǎo)入可提高五年制醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科見習(xí)效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)模擬教育；典型病例導(dǎo)入；婦產(chǎn)科學(xué)；見習(xí)；五年制醫(yī)學(xué)生

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）49-0125-02

盡管隨著醫(yī)學(xué)教育的改革，我國(guó)各醫(yī)學(xué)院校增加了八年制和七年制醫(yī)學(xué)生的招生比例，但五年制醫(yī)學(xué)生仍是醫(yī)學(xué)院校的主要組成部分。對(duì)五年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)首要的就是臨床醫(yī)療能力的培養(yǎng)[1]。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床的第一步，也是培養(yǎng)其臨床實(shí)踐能力的重要階段。由于學(xué)制的整體安排，目前五年制醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科臨床見習(xí)時(shí)間從4周縮短至2周。因此，怎樣充分利用這短暫的時(shí)間，培養(yǎng)其獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的能力，是擺在我們面前的一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。我教研室將醫(yī)學(xué)模擬教育結(jié)合典型病例導(dǎo)入運(yùn)用于中山大學(xué)2010級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)系的婦產(chǎn)科臨床見習(xí)，以探討其教學(xué)效果。

一、研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。以在我院婦產(chǎn)科臨床見習(xí)的中山大學(xué)2010級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生6組共72名學(xué)生為研究對(duì)象。按照見習(xí)時(shí)間安排，前3組36人為對(duì)照組，其中男生19人，女生17人；后3組36人為實(shí)驗(yàn)組，其中男生18人，女生18人。兩組男、女生比例以及平均年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.見習(xí)計(jì)劃。針對(duì)婦產(chǎn)科教學(xué)目的和特點(diǎn)制訂教學(xué)計(jì)劃，見習(xí)的操作重點(diǎn)放在婦科檢查和產(chǎn)科檢查，同時(shí)對(duì)婦產(chǎn)科常用操作進(jìn)行培訓(xùn)；婦科病例學(xué)習(xí)的重點(diǎn)放在常見癥狀及體征的診斷、鑒別診斷及處理；產(chǎn)科病例學(xué)習(xí)的重點(diǎn)以疾病分類。

3.教學(xué)實(shí)施。（1）醫(yī)學(xué)模擬教育。中山大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心為婦產(chǎn)科教學(xué)配備了各種模型，如婦科檢查模型、后穹窿穿刺模型。教師利用這些模型，設(shè)計(jì)不同情景，讓同學(xué)進(jìn)行相關(guān)的操作。以婦科檢查模型為例，給學(xué)生多個(gè)場(chǎng)景，讓其備物并做相應(yīng)的檢查。如：①15歲，未婚無(wú)性生活中學(xué)生，因“體育課期間下腹部劇痛”來(lái)婦科就診；②53歲，已婚已育女性，因“性交后陰道出血半年，加重1月”來(lái)診。②典型病例導(dǎo)入式教學(xué) 在婦產(chǎn)科病房見習(xí)過(guò)程中，挑選典型的病例教學(xué)，以“異常陰道出血”為例詳述。教師準(zhǔn)備“異常陰道出血”教學(xué)病例課件，按臨床工作流程，提供患者就診時(shí)的年齡、職業(yè)、時(shí)間、主訴后，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病史采集。學(xué)生展開病史詢問(wèn)，寫出主訴及現(xiàn)病史。之后，教師提問(wèn)學(xué)生重點(diǎn)查體的內(nèi)容，學(xué)生回答后，再由教師提供體格檢查結(jié)果，學(xué)生做出初步診斷。教師在這一過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生的思路，穿插講解相關(guān)疾病知識(shí)，并進(jìn)行重點(diǎn)內(nèi)容的提問(wèn)。學(xué)生獲得詳細(xì)資料之后，教師提問(wèn)應(yīng)進(jìn)行的輔助檢查，并提供相應(yīng)結(jié)果，由學(xué)生判斷并解釋結(jié)果，從而得出初步診斷，由學(xué)生討論明確診斷需進(jìn)行的相關(guān)檢查及意義，最后由教師加以分析總結(jié)。（2）病房實(shí)踐環(huán)節(jié)。在病房?jī)?nèi)，挑選不同癥狀、不同診斷的異常陰道出血患者，由學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)。當(dāng)某位學(xué)生問(wèn)診不全面時(shí)，同組其他學(xué)生補(bǔ)充。學(xué)生完成體格檢查和?？茩z查后，由教師對(duì)錯(cuò)誤手法進(jìn)行糾正，最后，學(xué)生完成病歷書寫，并寫出鑒別診斷，提出治療方案。教師修改學(xué)生病歷后，再次組織學(xué)生討論，將多份病例之間的異同進(jìn)行比較，深化對(duì)“異常陰道出血”的教學(xué)。研究組學(xué)生接受醫(yī)學(xué)模擬教育聯(lián)合典型病例導(dǎo)入式教學(xué)，而對(duì)照組學(xué)生在模型上練習(xí)婦科檢查及產(chǎn)科檢查，無(wú)場(chǎng)景教學(xué)，病房的見習(xí)是在帶教教師指導(dǎo)下直接對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)和體格檢查，完成病歷后由教師進(jìn)行總結(jié)。

4.教學(xué)效果評(píng)估。（1）見習(xí)考試成績(jī)，以百分制計(jì)，分為三個(gè)部分：①理論考試，占40%；②病史采集、體格檢查、病歷書寫，占40%；③平時(shí)成績(jī)，占20%。（2）問(wèn)卷調(diào)查。在婦產(chǎn)科見習(xí)結(jié)束前，學(xué)生填寫“婦產(chǎn)科臨床學(xué)習(xí)反饋調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括20個(gè)子項(xiàng)目，滿分為100分。分為四個(gè)部分：臨床帶教、理論小課、自我評(píng)價(jià)、其他內(nèi)容，如對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)的喜愛程度等。

5.統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.見習(xí)考試總成績(jī)及各項(xiàng)成績(jī)見表1。

2.問(wèn)卷調(diào)查總分及各部分得分見表2。發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷共72份，收回72份，問(wèn)卷回收率為100%，有效問(wèn)卷率為100%。

三、討論

1.改革醫(yī)學(xué)五年制見習(xí)教學(xué)的必要性。在這幾年的臨床教學(xué)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)五年制醫(yī)學(xué)生在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)存在一些不同于以往的新問(wèn)題，包括：①由于臨床上大量新知識(shí)、新技術(shù)的接受，忽視了臨床基礎(chǔ)和基本功的應(yīng)用和鍛煉；②女性病人對(duì)個(gè)人隱私的保護(hù)導(dǎo)致學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少；③緊張的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中放不開；④嚴(yán)峻的就業(yè)形勢(shì)使其從見習(xí)期間就已經(jīng)開始準(zhǔn)備研究生考試，出現(xiàn)對(duì)見習(xí)的不重視。這些問(wèn)題同樣也存在于其他醫(yī)學(xué)院校的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)[2]。因此，針對(duì)以上問(wèn)題，我教研室不斷探索合適的教學(xué)方法，以期提高五年制醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科見習(xí)效果。

2.醫(yī)學(xué)模擬教育在五年制醫(yī)學(xué)生見習(xí)中的作用。 隨著法制的完善及人們的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生在患者身上操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越少。針對(duì)這一現(xiàn)象，模擬醫(yī)學(xué)作為一種新的教學(xué)手段應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸得到重視。模擬醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，在一定程度上能緩解臨床技能教學(xué)中學(xué)生多、病例少的矛盾，能有效彌補(bǔ)教學(xué)資源的不足。我們從2004級(jí)五年制醫(yī)學(xué)生和2005級(jí)八年制醫(yī)學(xué)生開始進(jìn)行模擬教學(xué)。經(jīng)過(guò)幾年的積累，在2010級(jí)五年制臨床見習(xí)中除了進(jìn)行相關(guān)的規(guī)范化操作培訓(xùn)外，還設(shè)計(jì)出各種場(chǎng)景，讓學(xué)生分析后決定相應(yīng)的處理方式及操作前后可能出現(xiàn)的問(wèn)題、處理措施，以及如何與患者溝通。在教學(xué)過(guò)程中，教師逐漸認(rèn)識(shí)到模擬醫(yī)學(xué)的功能不僅是提供反復(fù)的操作機(jī)會(huì)，通過(guò)病例的設(shè)計(jì)可從整體上訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維。因此，對(duì)于五年制醫(yī)學(xué)教育來(lái)說(shuō)，要達(dá)到臨床教學(xué)的目標(biāo)，充分利用模擬醫(yī)學(xué)進(jìn)行教學(xué)是非常必要的。

3.病例導(dǎo)入式教學(xué)在五年制醫(yī)學(xué)生見習(xí)中的作用?！暗湫筒±龑?dǎo)入式教學(xué)法”就是在教學(xué)過(guò)程中，把選擇整理和加工后的典型病例，用恰當(dāng)?shù)姆绞竭\(yùn)用在理論授課和見習(xí)、實(shí)習(xí)中，目的是充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。在臨床見習(xí)課中，還可用典型病例來(lái)補(bǔ)充和完善病房現(xiàn)有病例的不足和不典型，以保障基本教學(xué)內(nèi)容的高質(zhì)量完成。

我們發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)的“在教師指導(dǎo)下直接對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)和體格檢查，完成病歷后由教師進(jìn)行總結(jié)”見習(xí)帶教模式，病例導(dǎo)入式教學(xué)不會(huì)增加學(xué)生負(fù)擔(dān)，也不需要增加額外課時(shí)，還可以充分調(diào)動(dòng)師生兩方面的能動(dòng)性和參與性。從教師方面講，需要其在教學(xué)大綱要求的范圍內(nèi)選擇具有代表性的病例，進(jìn)行整理加工，突出典型性，以最恰當(dāng)?shù)姆绞秸故?，并設(shè)計(jì)高質(zhì)量的臨床問(wèn)題，組織同學(xué)分析和討論，采用多元的教學(xué)模式（如：臨床標(biāo)本圖片、影像學(xué)資料）以提高教學(xué)的參與度及趣味性。所以，教師課前要認(rèn)真?zhèn)湔n，熟知病例內(nèi)容以及相關(guān)的解剖、生理和病理等知識(shí)，要有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，組織討論、引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行臨床思維和分析的能力，并在討論的過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生的創(chuàng)新性思維，啟發(fā)學(xué)生對(duì)目前仍存在的問(wèn)題進(jìn)行思考，培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研思維能力。對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，通過(guò)思考和討論，可以極大地激發(fā)主動(dòng)性和思考性。討論后，又留有時(shí)間讓學(xué)生接觸真正的患者，進(jìn)行詢問(wèn)病史及查體，最后再針對(duì)學(xué)生在問(wèn)診和操作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)。這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程始終貫徹引導(dǎo)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，并最終獨(dú)立解決問(wèn)題。

總之，我教研室目前采用的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)聯(lián)合病例導(dǎo)入對(duì)提高五年制醫(yī)學(xué)生的婦產(chǎn)科見習(xí)效率、培養(yǎng)其綜合能力，取得了較好的效果，但仍需我們進(jìn)一步完善和推廣應(yīng)用。

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