安攀，楊志強 ，王照謙， 賈崇富， 孫喜霞， 劉欣， 李琳

計算機斷層攝影術(shù)診斷巨大主動脈竇瘤伴主動脈瓣脫垂一例

安攀，楊志強 ，王照謙， 賈崇富， 孫喜霞， 劉欣， 李琳

1 臨床資料

患者男，52歲。9個月前無明顯誘因出現(xiàn)走路時周身乏力，無心悸、胸悶，休息后可自行緩解，此后曾間斷出現(xiàn)上述癥狀，未予治療。半個月前患者自覺周身乏力加重，伴胸悶、氣短，偶有胸痛，有時夜間憋醒，嚴(yán)重時難以入睡，于2012-06-09入院。動態(tài)心電圖示：交界性逸搏,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。化驗檢查：心肌酶正常。經(jīng)食道超聲心動圖檢查示：左冠狀竇瘤伴附壁血栓形成（圖1），基底寬約2.9 cm，深度約3.2 cm；主動脈瓣脫垂伴中度關(guān)閉不全，二尖瓣和三尖瓣中度關(guān)閉不全。

圖1 巨大左冠狀竇瘤經(jīng)食道超聲心動圖

冠狀動脈計算機斷層攝影術(shù)(CT)成像示：連續(xù)橫斷面圖像示左冠狀竇向后下方呈大囊袋狀瘤樣膨出（圖2A、2B），瘤體大小約3.4 cm × 3.1 cm，瘤頸寬約2.0 cm，瘤壁不規(guī)則伴附壁血栓和子瘤，子瘤大小約8.8 mm × 9.8 mm，巨大的瘤體壓迫左心房、左心室和左心室流出道變形；多平面重組圖像在同一個平面上顯示了左冠狀竇瘤及其子瘤的位置、形態(tài)、大小，及左心房、室和左心室流出道受壓變形（圖2C）；容積再現(xiàn)三維圖像立體顯示了竇瘤全貌及竇瘤與左冠狀竇和左冠狀動脈的毗鄰關(guān)系（圖2D）；舒張期CT虛擬內(nèi)窺鏡偽彩圖直觀顯示竇瘤基底部在左冠狀竇腔內(nèi)的位置、形態(tài)、大小，以及左冠瓣葉增厚、連續(xù)性中斷（圖2E）；左前降支肌橋，左、右冠狀動脈未見有意義狹窄；右側(cè)少量胸腔積液，CT診斷為巨大左冠狀竇瘤伴附壁血栓形成，主動脈瓣脫垂。

一周后復(fù)查超聲心動圖竇瘤未見增大，患者拒絕行主動脈瓣成形及冠狀竇修補術(shù)，臨床考慮患者癥狀主要與Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，故行永久性雙腔起搏器置入術(shù)，術(shù)后患者胸悶、氣短癥狀明顯緩解，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

圖2 巨大左冠狀竇瘤計算機斷層攝影術(shù)圖像

2 討論

主動脈竇瘤多為主動脈根部中層彈力纖維先天發(fā)育異常，致局部管壁薄弱，逐步呈瘤樣凸出形成竇瘤[1]。臨床上以右冠狀竇瘤和無冠狀竇瘤多見，分別約占65%～85%和10%～30%，而左冠狀竇瘤極少（小于5%）[2]。本例采用西門子第二代雙源CT回顧性心電門控掃描模式，時間分辨率達(dá)75 ms，盡可能減少了升主動脈根部的運動偽影，左冠狀竇瘤和主動脈瓣顯示清楚，CT影像學(xué)特點：①橫斷面圖像示左冠狀竇瘤呈囊袋狀向后下方突出，可見子瘤，未見破裂；瘤壁合并附壁血栓、未見鈣化；左冠瓣葉增厚；未合并其他心血管畸形。②多平面重組可在同一平面任意角度旋轉(zhuǎn)、多方位直觀顯示竇瘤的位置、形狀、大小及其與冠狀竇和周圍房室結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可為臨床提供較多細(xì)節(jié)。③容積再現(xiàn)可立體、直觀顯示竇瘤全貌以及竇瘤與左冠狀竇和左冠狀動脈的關(guān)系，有利于指導(dǎo)手術(shù)治療。④CT虛擬內(nèi)窺鏡偽彩圖顯示竇瘤基底部形態(tài)、大小，以及主動脈瓣異常有優(yōu)勢。單純未破裂主動脈竇瘤可無明顯的臨床癥狀和體征，但已破裂的竇瘤可發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)改變，患者常因典型癥狀和體征就診[3]。該例巨大左冠狀竇瘤未破裂，而以瘤體壓迫心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)癥狀就診，實屬罕見，可能與竇瘤附壁血栓形成有關(guān)；但其合并子瘤，應(yīng)警惕隨時破裂的可能。本病尚需與較大的室間隔膜部瘤等相關(guān)疾病鑒別[4]。CT可清楚顯示主動脈竇和室間隔等結(jié)構(gòu)，可除外室間隔膜部瘤等相關(guān)疾病。總之，CT能直觀、立體、多角度顯示主動脈竇瘤及其與周圍組織的關(guān)系，可作為超聲心動圖檢查的輔助手段之一。

主動脈竇瘤可引起主動脈竇擴大、變形，牽拉瓣葉移位、脫垂；增大的主動脈竇瘤壓迫相鄰的心臟結(jié)構(gòu)，可能影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，造成心律失常[5]。本例巨大左冠狀竇瘤牽拉左冠竇，可能是造成主動脈瓣脫垂和關(guān)閉不全的原因；患者出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，亦可能與竇瘤巨大壓迫左心房和（或）房室傳導(dǎo)通路有關(guān)。

[1] 李軍, 宋學(xué)營, 張靖, 等. 巨大主動脈竇瘤一例. 中國循環(huán)雜志, 2012, 27: 207.

[2] 戴汝平. 心血管病CT診斷學(xué). 第二版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013, 393-395.

[3] Bricker AO, Avutu B, Mohammed TL, et al. Valsalva sinus aneurysms: findings at CT and MR imaging. Radiographics, 2010, 30: 99-110.

[4] 侯傳舉, 鄧東安. 主動脈竇瘤破裂彩色多普勒超聲心動圖特征及規(guī)律性研究. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 18: 125-128.

[5] 吳健, 秦立軍, 劉啟明. 主動脈竇的解剖及電生理特點. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2008, 22: 79-82.

2014-08-22）

（編輯: 漆利萍）

116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟CT檢查科

安攀 碩士研究生 研究方向：心血管疾病影像診斷 Email:anpan135@163.com 通訊作者：楊志強 Email:yzq_0708@126.com

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1000-3614（2015）01-0098-01