徐大紅 方雅琴 高蜀君?

·診治分析·

TCT聯(lián)合HR-HPV檢測(cè)在宮頸病變篩查中的價(jià)值

徐大紅 方雅琴 高蜀君?

目的 探討應(yīng)用液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè)（HR-HPV）篩查宮頸病變價(jià)值。方法 回顧性分析2011年1月至2012年12月TCT檢查結(jié)果異常的629例患者。行HR-HPV檢測(cè)和陰道鏡檢查、定位活檢病理檢查。評(píng)價(jià)TCT和HR-HPV檢測(cè)在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 629例TCT異常婦女，病理檢查證實(shí)其中143例存在宮頸病變。329例HR-HPV陽(yáng)性婦女，137例存在宮頸病變；300例HR-HPV陰性婦女，6例存在宮頸病變。TCT檢測(cè)宮頸病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為22.73%，HR-HPV檢測(cè)宮頸病變的敏感性為95.80%，特異性為60.48%。結(jié)論 TCT和HR-HPV檢測(cè)均可篩查宮頸病變，聯(lián)合應(yīng)用可提供更為可靠的結(jié)果。結(jié)合陰道鏡定位活檢，有利于宮頸癌和癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)和治療。

液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù) 高危型人乳頭瘤病毒 宮頸病變 篩查

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，近年來(lái)該病在我國(guó)發(fā)病率逐年上升且有年輕化的趨勢(shì)。宮頸癌病因明確與高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染有關(guān)，從病毒感染至發(fā)展成宮頸癌約需數(shù)年至數(shù)十年，故早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效降低宮頸癌發(fā)生率。巴氏涂片因其有較高的假陰性率和不滿(mǎn)意的涂片率，已逐步被液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）所取代。作者對(duì)629例TCT檢查提示宮頸病變的患者行HR-HPV檢測(cè)和陰道鏡檢查及定位活組織病理檢查，評(píng)價(jià)其在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2012年12月在紹興縣中心醫(yī)院婦科行TCT檢查的患者10125例，其中629例結(jié)果異常［≥不典型鱗狀上皮（ASCUS）］，檢測(cè)HR-HPV。以宮頸活組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。患者年齡21～74歲，平均年齡（36.9±7.5）歲。無(wú)全子宮切除及宮頸手術(shù)史，無(wú)妊娠。檢查前48h避免性生活、婦科檢查、陰道沖洗和放置藥物，排除陰道毛滴蟲(chóng)、假絲酵母菌等感染。

1.2 方法 （1）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：窺器輕柔暴露宮頸，避免觸碰宮頸引起出血。用專(zhuān)用宮頸刷插入宮頸管外口處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈，收集宮頸脫落細(xì)胞，充分洗刷入專(zhuān)用的細(xì)胞保存液。經(jīng)Lybo'soR離心沉降式制片儀處理，制成均勻的薄層細(xì)胞涂片，兩名病理科醫(yī)師共同閱片。（2）宮頸細(xì)胞病理學(xué)診斷：采用TBS分類(lèi)法，將細(xì)胞分類(lèi)：良性反應(yīng)性改變；鱗狀上皮異常，其中包括不典型鱗狀上皮（ASCUS），低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL），鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；腺上皮異常，包括不典型腺上皮細(xì)胞（AGC），腺原位癌（AIS），腺癌。（3）HR-HPV檢測(cè)：TCT檢測(cè)結(jié)果異常（≥ASCUS）均予HR-HPV檢測(cè)。使用一次性取樣毛刷插入宮頸管，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)5圈、折斷，將沾有宮頸分泌物的毛刷置于特制的保存液，運(yùn)用第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2）檢測(cè)高危型HPV-DNA（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型）?；?yàn)比值Rlu/Co≥1.0時(shí)診斷為陽(yáng)性，反之為陰性。（4）陰道鏡檢查：TCT檢測(cè)結(jié)果異常（≥ASCUS）均行陰道鏡檢查。依次以3%醋酸和1%復(fù)方碘溶液涂抹宮頸，于可疑部位進(jìn)行病理檢查。對(duì)陰道鏡圖像不滿(mǎn)意者，常規(guī)搔刮宮頸管。標(biāo)本以10%甲醛固定。

1.3 分析方法 以陰道鏡病理檢查結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將TCT結(jié)果與其比較分析，評(píng)價(jià)TCT及HR-HPV對(duì)宮頸病變的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）×100%，敏感性=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 10125例行TCT檢查的患者中共有629例結(jié)果異常，其中ASCUS 548例（87.12%），LSIL42例（6.68%），HSIL39例（6.20%），無(wú)宮頸腺上皮異?；蝼[癌、腺癌。

2.2 HR-HPV檢測(cè)結(jié)果 548例ASCUS，HR-HPV陽(yáng)性256例（46.72%），陰性292例（53.28%）；42例LSIL，HR-HPV陽(yáng)性38例（90.48%），陰性4例（9.52%）；39例HSIL，HR-HPV陽(yáng)性35例（89.74%），陰性4例（10.26%）。比較TCT和HR-HPV兩種檢測(cè)方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.306，P=0.000）。

2.3 陰道鏡病理檢查結(jié)果 629例細(xì)胞學(xué)檢查異常的患者均行陰道鏡檢查，病理檢查診斷為慢性宮頸炎486例（77.27%），CINⅠ 58例（9.22%），CINⅡ～Ⅲ79例（12.56%），鱗癌6例（0.95%）。共有143例標(biāo)本病理檢查提示宮頸病變，顯示TCT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為22.73%。見(jiàn)表1。

ASCUS 548例，其中慢性宮頸炎484例，CINⅠ42例，CINⅡ～Ⅲ 21例，鱗癌1例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為11.68%。結(jié)合HR-HPV檢測(cè)結(jié)果，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值提高至25.00%。TCT檢查結(jié)果為L(zhǎng)SIL患者42例，其中慢性宮頸炎2例，CINⅠ 14例，CIN2～3 25例，鱗癌1例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.24%。TCT檢查結(jié)果為HSIL共39例，其中CINⅠ 2例，CINⅡ～Ⅲ 33例，鱗癌4例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)100%。HR-HPV檢測(cè)宮頸病變的敏感性為95.80%，特異性為60.48%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為41.64%，陰性預(yù)測(cè)值為98%。

表1 細(xì)胞學(xué)異?；颊叩腍R-HPV感染和病理檢查結(jié)果比較（n）

3 討論

宮頸癌是婦女第二大惡性腫瘤，早期診斷、早期治療尤其重要。宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查因其無(wú)創(chuàng)傷性，可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，早已被應(yīng)用于大規(guī)模篩查。并被證明是降低宮頸癌發(fā)生的有效措施。但其存在著一定的假陰性。自1995年Thinprep液基細(xì)胞學(xué)通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證后，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外臨床。

TCT采用專(zhuān)用的刷狀取樣器，能取得幾乎所有的宮頸細(xì)胞，包括宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞。通過(guò)對(duì)樣本的離心沉淀，分離樣本中的雜質(zhì)如血液、黏液、細(xì)胞碎片等，再將細(xì)胞薄層平鋪制片，細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰。所有操作均系統(tǒng)控制完成。與傳統(tǒng)的宮頸涂片相比，其優(yōu)點(diǎn)明顯?？商岣邔m頸病變的陽(yáng)性檢出率，漏診率下降。Abulafia［1］通過(guò)對(duì)24篇文獻(xiàn)的分析，認(rèn)為T(mén)CT與傳統(tǒng)的涂片比較，對(duì)宮頸病變的診斷具有更高的特異性和敏感性（76%vs68%，86%vs79%）。但取樣標(biāo)本中病變細(xì)胞的脫落數(shù)量和類(lèi)別、宮頸管內(nèi)病變、病理醫(yī)師的主觀性等，均可影響細(xì)胞學(xué)的重復(fù)性。本資料顯示，以陰道鏡活組織病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TCT檢查對(duì)CINⅠ的陽(yáng)性測(cè)值為95.24%，對(duì)CINⅡ～Ⅲ的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)100%，表明TCT檢查對(duì)宮頸病變的診斷具有較高的敏感性，尤其是高級(jí)別的宮頸癌前期病變和宮頸癌。ASCUS為不能明確意義的鱗狀上皮。Gage等［2］的調(diào)查研究表明，診斷為ASCUS的婦女中，大約10%～20%為CIN2～3。本資料顯示TCT檢查診斷為ASCUS的患者中，292例HR-HPV陰性患者陰道鏡檢查均提示為炎癥；256例HR-HPV陽(yáng)性患者，64例（11.68%）通過(guò)陰道鏡定位活檢，發(fā)現(xiàn)存在宮頸病變。因此，對(duì)ASCUS婦女采用HR-HPV檢測(cè)來(lái)分流管理，已經(jīng)成為最佳方案［3］，可使約50%的婦女避免陰道鏡檢查，可減少婦女對(duì)疾病與檢查的恐懼。持續(xù)HR-HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件。因此考慮將HR-HPV檢測(cè)應(yīng)用到宮頸癌的篩查中，但文獻(xiàn)提示其特異性較低，大規(guī)模應(yīng)用受到一定程度的限制。本文結(jié)果顯示其陰性預(yù)測(cè)值較高，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似［4］，故將其與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合用于宮頸病變篩查更有價(jià)值。陰道鏡檢查和陰道鏡下定位活檢是診斷宮頸病變的另一個(gè)重要手段。陰道鏡檢查操作方便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，利用強(qiáng)光源將觀察部位放大10～40倍，并通過(guò)局部涂抹3%醋酸和碘試驗(yàn)，觀察宮頸上皮和血管的變化，特別是可以觀察那些肉眼無(wú)法分辨的微小病變。但陰道鏡檢查僅是形態(tài)學(xué)的檢查，且病變與宮頸管的關(guān)系、操作者的熟練程度等均可影響其準(zhǔn)確性。病變的確診還需要病理檢查。對(duì)可疑的病變部位進(jìn)行定位活檢，則進(jìn)一步提高確診率。CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ最終進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為15%、30%和45%［5］，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變對(duì)宮頸癌的防治有重要的作用。

綜上所述，TCT為有效的宮頸癌篩查手段，HRHPV檢測(cè)可進(jìn)一步用于宮頸病變的分層管理，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇不同的篩查方案，配合陰道鏡檢查下宮頸活組織病理檢查，對(duì)促進(jìn)宮頸病變的早診斷、早治療具有積極作用，對(duì)宮頸病變的篩查具有重要的臨床價(jià)值。

1 Abulafia O, Pezzullo JC, Sherer DM. Performance of ThinPrep liquidbased cervical cytology in comparison with conventionally prepared Papanicolaou smears: a quantitative survey. Gynecol Oncol, 2003, 90(1):137.

2 Gage JC, Hanson VW, Abbey K, et al. Number of cervical biopsies and sensitivity of colposcopy.Obstet Gynecol, 2006, 108(2):264.

3 Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests. Am J Obstet Gynecol, 2007, 197(4):346.

4 Lui R. Clinical Utility of HPV Testing. Clin Obstet Gynecol, 2013, 56(1):17.

5 郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療.中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5):261～263.

上海市科委自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（12ZR1403800）

312030 浙江省紹興市柯橋區(qū)計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站（徐大紅）

312030 浙江省紹興市中心醫(yī)院（方雅琴）

200011 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心（高蜀君）

*通訊作者