姚軍

不同內(nèi)固定方式治療高齡脛骨遠端骨折療效比較

姚軍

目的 比較鎖定加壓鋼板與解剖鋼板治療高齡脛骨遠端骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析2009年6月至2013年6月64例高齡脛骨遠端骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組，觀察組采用鎖定加壓鋼板治療，對照組采用解剖鋼板治療，比較兩組患者術中情況、術后臨床療效、及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果 觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術后踝關節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 鎖定加壓鋼板治療高齡脛骨遠端骨折的療效顯著高于解剖鋼板，值得臨床推廣使用。

高齡 脛骨遠端骨折 鎖定加壓鋼板 解剖鋼板 療效

脛骨遠端骨折是比較常見的臨床骨折，常波及踝關節(jié)面。高齡患者由于骨質(zhì)疏松嚴重，常伴有復雜的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，臨床治療更加困難，容易造成傷口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。隨著鎖定加壓鋼板逐漸開始應用于臨床，可有效保護骨折部位的血液供應，降低骨折不愈合和感染等并發(fā)癥發(fā)生的風險［1］。本文比較鎖定加壓鋼板與傳統(tǒng)解剖鋼板治療高齡脛骨遠端骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年6月至2013年6月本院收治的64例高齡脛骨遠端骨折患者，根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組，各32例。觀察組：男17例，女15例；年齡（91.7±6.3）歲。車禍傷21例、摔傷6例、其他5例。開放骨折12例、閉合骨折20例。骨折AO分型：A型4例、B型21例、C型7例。對照組：男18例，女14例；年齡（89.5±7.2）歲。車禍傷20例、摔傷8例、其他4例。開放骨折14例、閉合骨折18例。骨折AO分型：A型3例、B型26例、C型3例。兩組均經(jīng)術前體格檢查和影像學確診。觀察組采用鎖定加壓鋼板，對照組采用普通解剖鋼板。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組：采用腰硬聯(lián)合麻醉，腓骨下段骨折行腓骨切開、1/3管型鋼板內(nèi)固定治療；行脛骨下段閉合復位，恢復脛骨的長度、下肢力線結構、糾正旋轉畸形。內(nèi)踝前方縱弧形切口，深至骨膜外，骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離，鋼板穿過骨折部位，用2枚克氏針簡易固定，C型臂X線機下復位，正位X線片顯示鎖定加壓鋼板置于合適位置緊貼遠骨折端，側位X線片顯示貼近骨折端的中軸上，固定鎖定螺釘；在鋼板鎖孔對應皮膚作小切口，固定其余鎖釘，一般骨折遠近端各上3枚鎖釘，必要時植骨；如骨折波及踝關節(jié)，需取脛骨前內(nèi)側切口，充分顯露骨折端及下端關節(jié)面［2］，直視下將移位的關節(jié)面復位、克氏針固定。對照組：術者直視下解剖復位脛骨，將7～11孔解剖鋼板置入骨膜下脛骨內(nèi)側，腓側鋼板置于脛骨遠端的骨膜下前外側面，螺釘固定。

1.3 術后處理 兩組患者術后均未作石膏外固定；術后＜48h應用抗生素及消腫、止痛、冷敷等對癥支持治療；24h后可循序進行踝關節(jié)主動伸屈功能鍛煉；術后4周囑患者行踝、膝關節(jié)部分負重功能鍛煉；12周復查X線片，結合患者骨折愈合情況和身體機能過渡到完全負重行走。

1.4 觀察指標 根據(jù)兩組患者手術情況和踝關節(jié)功能進行評價，手術情況：主要包括手術時間、術中出血、住院時間、術后骨折愈合時間。踝關節(jié)術后功能恢復標準采用Mazur評分［3］：優(yōu):＞92分；良:87～92分；可:65～86分；差：＜65分。術后并發(fā)癥：主要包括傷口感染、周圍皮膚壞死、骨折端延遲愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS13.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術療效的比較 見表1。

表1 兩組患者手術療效的比較（x±s）

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者術后踝關節(jié)功能優(yōu)25例、良4例、中2例及差1例，優(yōu)良率為90.6%。對照組患者優(yōu)11例、良5例、中2例和差14例，優(yōu)良率為50%。觀察組患者術后踝關節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于觀察組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較（n）

3 討論

脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的30%，近年來其發(fā)病率逐年升高。骨折靠近甚至波及關節(jié)面，骨折后易出現(xiàn)局部骨缺損，高齡患者骨折，由于多伴有骨質(zhì)疏松，復位固定更加困難。此外，脛骨下段缺乏較多的軟組織保護，損傷后易導致并發(fā)癥發(fā)生，高齡患者由于合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如糖尿病，更易導致術后皮膚壞死、關節(jié)功能障礙、傷口愈合不良、感染、骨外露和骨折延遲愈合甚至不愈合等［4］。脛骨下段粉碎性骨折為不穩(wěn)定型骨折，保守治療并發(fā)癥多，因此必須依靠手術恢復脛骨的解剖位置，達到堅強、穩(wěn)定的內(nèi)固定。

選擇適宜的手術時機對軟組織損傷恢復的影響密切相關。實驗表明，軟組織損傷的程度主要取決于術前評估、適當?shù)氖中g治療方法，合適的手術時機，對減少術后并發(fā)癥的發(fā)生有非常重要的作用［5］。傷后＜8～12h，是最好的手術時機，但大多數(shù)情況下仍然是＜10d手術。如果估計手術難度較大，覆蓋切口困難，手術可延遲進行，采用跟骨牽引或石膏固定，直至腫脹消退，最大限度地減少術后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。

骨折早期移位和粉碎程度在創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生中起決定作用，關節(jié)面精確的解剖復位與其關節(jié)炎的發(fā)生密切相關，解剖復位踝關節(jié)、重新恢復力線及其長度直接決定患者預后踝關節(jié)的功能［7］。當高齡患者合并內(nèi)科疾病時，骨折部位局部的軟組織條件差，一般術前常規(guī)采用外固定架等保守治療方法，可以減少術后軟組織壞死、感染的發(fā)生率［8］。手術中需恢復腓骨長度和外翻角度，穩(wěn)定踝穴主要在于恢復精確位置的腓骨、脛腓骨的長度，以及韌帶聯(lián)合的完整性。脛骨遠端骨折應用傳統(tǒng)的解剖鋼板影響軟組織的血液供應，導致局部供血不足，骨折愈合能力差，感染及并發(fā)癥發(fā)生率較高。加壓鎖定鋼板可以降低對軟組織損傷程度，對血管損傷輕，避免了骨膜的壓迫，完整固定骨干骺端。鎖定鋼板在近幾年的治療從力學到生物力學的轉變，由動態(tài)壓縮單元和鎖定單元的組合完成骨折固定術，采用骨折斷端之間標準的壓縮技術，還兼用于鎖定內(nèi)固定框架，以減少損傷骨膜，因而特別適合于骨折端。這種技術不直接暴露關節(jié)面（除了粉碎部位），且不需要剝離骨膜［9］。

總之，高齡脛骨遠端粉碎性骨折是高能量創(chuàng)傷所致。術中需解剖對位對線，盡可能減少軟組織損傷、防止螺釘穿透軟骨關節(jié)面。加強外固定和植骨，同時高齡患者多伴有內(nèi)科基礎疾病，術中植骨可避免因骨缺損和嚴重粉碎性骨折導致的內(nèi)固定失敗［10］。綜上所述，鎖定鋼板治療高齡脛骨遠端粉碎性骨折具有對軟組織損害輕、固定牢固、踝關節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，更有利于患者早期功能鍛煉，是治療高齡脛骨遠端骨折的有效可靠的方法。

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