雷靖祎，常海霞，廖菽丹，馬鋒

前列地爾聯(lián)合水化治療對老年患者經皮冠狀動脈介入治療術后對比劑腎病的預防作用

雷靖祎，常海霞，廖菽丹，馬鋒

目的：探討前列地爾（前列腺素E1）聯(lián)合水化治療對老年冠心病患者行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后對比劑腎?。–IN）的預防作用。

方法：選擇2011-03至2014-03我院收治的175 例年齡＞70歲冠心病行PCI 術患者納入本研究，男122例（9.71%），平均年齡（74.7±3.9）歲，隨機數字法分為兩組：對照組（n=84）：在常規(guī)治療基礎上，術前6 h和術后12 h給予1 ml/（kg·h）生理鹽水靜脈滴注水化治療；前列地爾聯(lián)合水化組（n=91）：在常規(guī)治療、水化治療基礎上，于術前1天和術后第3天靜脈滴注前列地爾10 μg，溶于100 ml生理鹽水，2次/d。兩組患者于PCI術前及術后連續(xù)3天分別測定血清肌酐水平（SCr）并計算內生肌酐清除率（Ccr），觀察兩組CIN的發(fā)生率。

結果：Scr水平：術后第3天前列地爾聯(lián)合水化組與對照組同期比較降低[（92.08±21.65） mmol/L vs （99.43±22.77）μmol/L] ，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ccr：術后第3天前列地爾聯(lián)合水化治療組與對照組同期比較升高[（63.78±20.58） ml/min vs （57.09±22.31） ml/min]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCI術后CIN的發(fā)生率：前列地爾聯(lián)合水化組3.3%（3例） 較對照組 13.1%（11例） 降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

結論：對于老年冠心病行PCI者，前列地爾聯(lián)合水化治療可以明顯改善患者術后腎功能，降低CIN的發(fā)生。

對比劑腎?。凰委?；前列地爾

Methods: A total of 175 patients with coronary artery disease (CAD) elder than 75 years received PCI in our hospital from 2011-03 to 2014-03 were retrospectively studied, those including 122/175 (69.71 %) with male gender. The patients were at the mean age of (74.7 ± 3.9) years and randomly allocated into 2 groups: Control group, based on routine treatment, the patients received regular hydration of intravenous normal saline 1 ml/(kg·h) at 6 hours prior and 12 hours after PCI, n=84 and Alprostadil+hydration group, based on routine treatment and regular hydration, the patients received intravenous alprostadil 10μg in 100ml normal saline twice a day at 1 day prior PCI and the 3rdday after PCI, n=91. The serum levels of creatinine (SCr) were examined prior PCI and 3 days continuously after PCI, creatinine clearance rates (Ccr) were calculated and the CIN occurrence rates were compared between 2 groups.

Results: At the 3rdday after PCI, the mean SCr level in Alprostadil+hydration group (92.08 ± 21.65) μmol/L was lower than Control group (99.43 ± 22.77) μmol/L, P＜0.05, the mean Ccr level in Alprostadil+hydration group (63.78 ± 20.58) ml/min

was higher than Control group (57.09 ± 22.31) ml/min, P＜0.05. The occurrence rate of CIN after PCI was higher in Control group (13.1%, 11/84 patients) than Alprostadil+hydration group (3.3%, 3/91 patients), P＜0.05.

Conclusion: Alprostadil combining hydration therapy may obviously protect renal function and reduce the incidence rate of CIN in elder CAD patients after PCI treatment.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:841.)

對比劑腎病（Contrast-induced nephropathy，CIN）是經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention， PCI）術后的重要并發(fā)癥，其不僅對患者的臨床預后不利，而且增加患者的醫(yī)療費用。導致CIN的危險因素甚多，包括基礎腎功能損害、糖尿病、腎毒性藥物的應用、心力衰竭、圍手術期血流動力學不穩(wěn)定、貧血、多發(fā)性骨髓瘤、肝臟疾病和高齡等。由于老年患者機體各器官退行性功能下降且合并多種慢性基礎疾病，其發(fā)生CIN的風險更大，有研究認為年齡是CIN的獨立預測因子[1]。盡管臨床上對老年患者PCI術后CIN的預防手段進行了一系列的研究，但尚缺少某一藥物降低CIN發(fā)生的證據。臨床上常常采用水化治療預防CIN發(fā)生，但預防CIN的最優(yōu)化治療策略仍不確定。有研究提示前列地爾（前列腺素E1）具有預防CIN的作用[2，3]，但其聯(lián)合水化治療對老年患者CIN的預防作用臨床研究較少。本研究旨在通過觀察前列地爾聯(lián)合水化治療對老年患者PCI術后CIN的預防作用，為臨床預防CIN的發(fā)生提供新的治療思路。

1 資料和方法

資料:選擇2011-03 至2014-03我院收治的183例年齡＞70歲冠心病行PCI 術患者。排除標準：（1）拒絕行PCI術治療；（2） 圍手術期使用任何腎毒性藥物；（3）嚴重肝腎功能衰竭；（4）嚴重感染性疾??；（5）美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級＞III級；（6）血流動力學不穩(wěn)定（包括收縮壓＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（7）冠狀動脈造影顯示狹窄程度或解剖形態(tài)無需血運重建干預；（8）對對比劑或對前列地爾過敏。 最終175 例患者納入本研究，男122例（ 69.71 %），平均年齡（74.7±3.9）歲，隨機數字法分為兩組：對照組（n=84 ）:在常規(guī)治療基礎上，術前6 h和術后12 h給予1 ml/（kg·h）生理鹽水靜脈滴注水化治療；前列地爾（前列腺素E1，中國，北京泰德制藥股份有限公司）聯(lián)合水化組（n=91）：在常規(guī)治療、水化治療基礎上，于術前1天和術后第3天靜脈滴注前列地爾10 μg，溶于100 ml生理鹽水，2次/d。

治療方法：（1）依據冠心病二級預防治療指南[4]，175例患者均接受抗血小板及其他常規(guī)藥物治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和他汀類藥物治療。（2） 175例患者均接受冠狀動脈造影術檢查，并根據病情行經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）和（或）冠狀動脈支架置入術。接受PCI術患者其冠狀動脈病變狹窄程度均＞70%?；颊咚脤Ρ葎┚鶠槎垠w非離子型等滲對比劑碘克沙醇注射液（愛爾蘭，GE Healthcare Ireland）。

檢測指標的測定：（1）血清內生肌酐（Scr）水平：分別于PCI術前、術后連續(xù)3天抽靜脈血查血內生肌酐水平；（2）血生化檢查：包括住院期間空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平等；（3）超聲心動圖監(jiān)測：彩色多普勒超聲診斷儀（惠普公司生產，型號：5500 型），利用二維超聲心動圖Simpson法對PCI術前、術后左心室射血分數（LVEF）進行測量。

對比劑腎病的定義：血管內注射碘對比劑后3天內，在排除其他病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清內生肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基礎值升高25%[5]。內生肌酐清除率（Ccr）采用Cockcroft-Gault 公式計算：Ccr（ml/min）=[（140-年齡）×體重 （kg） ]/ [0.818×Scr（μmol/L）]，女性按計算結果×0.85。

2 結果

兩組患者一般資料比較: 兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。前列地爾聯(lián)合水化組出現(xiàn)1例輕度藥物相關性靜脈炎，無其他不良反應發(fā)生。

表1 兩組患者各項臨床資料的比較

表1 兩組患者各項臨床資料的比較

注：Ccr：內生肌酐清除率； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； LVEF：左心室射血分數； ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑

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兩組患者血清內生肌酐水平和內生肌酐清除率變化的比較（表2）： Scr水平：對照組PCI術后第2天、第3天較基線升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；前列地爾聯(lián)合水化組PCI術后第2天、第3天較基線雖升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后第3天與對照組同期比較降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ccr：對照組PCI術后第3天較基線降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；前列地爾聯(lián)合水化組PCI術后第2天、第3天較基線雖降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后第3天與對照組同期比較升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者血清內生肌酐水平和內生肌酐清除率變化的比較

表2 兩組患者血清內生肌酐水平和內生肌酐清除率變化的比較

注：PCI：經皮冠狀動脈介入治療。與基線比較*P＜0. 05 ；與對照組同期比較△P＜0. 05

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兩組患者對比劑腎病發(fā)生率的比較： 175例患者PCI術 CIN的總發(fā)生率為8.0%（14例）;對照組PCI術的 CIN發(fā)生率13.1%（11例），前列地爾聯(lián)合水化組PCI術 CIN發(fā)生率3.3%（3例），兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

CIN是應用含碘對比劑后常見并發(fā)癥，其已經成為引起醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大病因[6]。隨著我國放射診斷技術和介入治療的不斷發(fā)展，對比劑的使用越來越廣泛，加之我國老齡化程度較高，老年心血管患者多合并各種慢性疾病，如糖尿病、慢性腎功能不全等，因此，CIN已經成為老年患者PCI術后常見的并發(fā)癥之一。既往的流行病學研究顯示， PCI后CIN的發(fā)病率為3.3%～19%[5,7]，其中急性冠脈綜合征患者PCI術后CIN的發(fā)病率為10%左右，急性心肌梗死患者PCI術后CIN為19%，發(fā)病率差異究其原因在于急性心肌梗死患者因病情兇險，術前未能充分水化預防，病變復雜，以及對比劑用量大等。本研究的結果顯示PCI術后CIN總發(fā)病率為8.0%，與上述研究結果相近，各組患者之間CIN發(fā)病率的差異和預防手段不同相關。

CIN病理表現(xiàn)為髓質腎小管上皮細胞空泡樣變性、凋亡、壞死，脫落至腎小管腔，腎小管塌陷，間質可見不同程度炎癥細胞浸潤。目前對于CIN的發(fā)病機制尚未完全闡明，可能的發(fā)病機制有腎血流動力學改變、氧化應激、內皮素活性增強、對比劑對腎小管的直接毒性作用、細胞凋亡、腎小管阻塞等[8]。高滲性對比劑可引起腎血管收縮，腎血流減少，導致腎缺血，灌注不足，大量自由基產生，加之其對腎小管細胞的直接毒性作用，最終導致腎小球濾過率下降，腎功能降低。有研究發(fā)現(xiàn)，在充分水化治療的基礎上，等滲對比劑和低滲對比劑對腎功能影響和CIN的發(fā)生無明顯區(qū)別[9]，目前公認的有效預防措施是水化治療。

近年的研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素E能夠舒張腎小動脈，增加腎血流量，且可以對抗血管升壓素和抑制近球細胞釋放腎素，具有強烈擴血管作用，特別是對腎髓質的血管擴張作用，維持腎血流和腎小球濾過率。Myers等[10]對造影的動物研究發(fā)現(xiàn)，對比劑能夠抑制前列腺素產生，腎內血管活性物質比例失調導致

血管進行性收縮，從而促使CIN發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，于冠狀動脈造影或介入治療前30～90 min應用伊洛前列腺素1 ng/（kg·min）靜脈滴注，術后維持4 h，可以顯著降低CIN發(fā)生率。國內的一項研究發(fā)現(xiàn)[12]，對穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術前30 min 給予前列地爾注射液以10 μg 靜脈推注，術后第1天、第2天再分別靜脈推注1 次，共3 次，可以顯著改善術后腎功能，并降低CIN的發(fā)生率。本研究也證實了前列地爾聯(lián)合水化治療可以顯著降低PCI術后CIN發(fā)生率，較之上述研究，本研究入選患者的年齡更大，發(fā)生CIN的風險更高。但上述保護作用在口服前列腺素E1的研究中未得到證實[13]，造成結果的差異可能在于劑型不同，導致前列腺素在腎臟血管的濃度不足有關。本研究所用前列腺素制劑是以脂微球為藥物載體，經過靜脈滴注的方式給藥，不易失活，能夠在腎臟血管組織產生高濃度藥物活性，且藥物釋放緩慢，藥效持續(xù)時間長，從而有效提高前列腺素擴張腎血管和抑制血小板聚集的作用，增加腎血流，改善腎小球內高壓和血液高凝狀態(tài)，改善腎臟功能。

本研究顯示，在老年患者中，前列地爾聯(lián)合水化治療可以有效的降低PCI術后CIN的發(fā)生率。PCI術后前2天，對照組Ccr的變化值與基線相比無顯著統(tǒng)計學差異，但在PCI術后第3天，Ccr的變化較基線明顯降低，CIN發(fā)病率為13.1%，但其CIN發(fā)病率仍高于普通人群[14]。提示盡管水化治療能夠有效的降低CIN的發(fā)生率，但單純的水化治療在老年人群中預防CIN發(fā)生的效果仍然欠佳。前列地爾聯(lián)合水化治療在PCI術后第1天就顯現(xiàn)出對Ccr的顯著保護作用，而且較對照組其CIN發(fā)生率顯著降低（13.1% vs 3.3%），說明前列地爾聯(lián)合水化治療較單純水化治療可以顯著預防老年患者CIN發(fā)生的作用。

本研究表明，前列地爾聯(lián)合水化治療對老年PCI術后CIN具有預防作用，能夠有效降低PCI術后患者CIN發(fā)生風險。但本研究樣本量較小，納入人群存在一定的混雜因素，確切結論仍需多中心大樣本雙盲的臨床研究進一步證實。

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Preventive Effect of Alprostadil Combining Hydration Therapy on Contrast-induced Nephropathy After Percutaneous Coronary Intervention in Elder Patients

LEI Jing-yi, CHANG Hai-xia, LIAO Shu-dan, MA Feng.
Department of Cardiology, Xi’an Central Hospital, Xi’an (710003), Shaanxi, China

Objective: To investigate the preventive effect of alprostadil (prostaglandin E1) combining hydration therapy on contrast induced nephropathy (CIN) after percutaneous coronary intervention (PCI) in elder patients.

Contrast-induced nephropathy; Hydration; Alprostadil

2015-04-03）

（編輯：曹洪紅）

710003 陜西省，西安市中心醫(yī)院 心內科

雷靖祎 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病及心律失常介入治療研究 Email: 807310866@qq.com 通訊作者：雷靖祎

R541

A

1000-3614（2015）09-0841-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 09.05