徐立偉

直腸癌根治術(shù)在腹腔鏡與開(kāi)腹預(yù)后情況的比較

徐立偉①

目的：探析直腸癌根治術(shù)在腹腔鏡與開(kāi)腹預(yù)后情況的比較。方法：選取本院2012年8月-2013年5月直腸癌患者100例，按治療方式的不同分為觀察組與對(duì)照組，每組各50例。觀察組進(jìn)行腹腔鏡切除術(shù)，對(duì)照組經(jīng)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)療法，比較手術(shù)的臨床各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況及存活率。結(jié)果：觀察組的術(shù)中出血量、切口大小、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等各項(xiàng)臨床參數(shù)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組、對(duì)照組的術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組、對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6%、16%，觀察組明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)后1、3、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：直腸癌進(jìn)行腹腔鏡及開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期生存率及復(fù)發(fā)情況無(wú)顯著差異，但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有迅速恢復(fù)病情、高度微創(chuàng)等特點(diǎn)，可靠安全，可作為手術(shù)治療直腸癌的首選方案，值得臨床推廣。

直腸癌根治術(shù)； 傳統(tǒng)開(kāi)腹； 腹腔鏡

直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率在食管癌及胃癌后，位列第三，近年來(lái)發(fā)病呈老齡化及上升趨勢(shì)，臨床上中年男性較為常見(jiàn)[1]。我國(guó)是直腸癌的高發(fā)國(guó)家，據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤外科學(xué)分會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示，有60%的中年人（55～70歲）患有直腸癌，男性是女性的2倍，與飲食結(jié)構(gòu)、息肉、遺傳、炎癥的慢性刺激等有直接影響[2]。有研究認(rèn)為，直腸癌可進(jìn)行腹腔鏡及開(kāi)腹式直腸癌根治術(shù)，預(yù)后無(wú)顯著差異[3]。雖然直腸癌位置較低，容易被直腸指診以及乙狀結(jié)腸鏡診斷出來(lái)，但因其處于復(fù)雜的生理解剖結(jié)構(gòu)處使得其復(fù)發(fā)率極高，因此探析直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后情況具有重要的臨床意義，故本院2012年8

月-2013年5月對(duì)直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡與開(kāi)腹式法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年8月-2013年5月100例直腸癌患者，年齡51～70歲，平均（60.9±3.1）歲，其中男59例，女41例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤外科學(xué)會(huì)制定的直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀確診為直腸癌患者[4]。病理分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期59例，Ⅲ期18例；分化程度：高分化27例，中分化50例，低（未）分化23例。按治療方式的不同分為觀察組、對(duì)照組，每組各50例，所有患者均無(wú)放化療史、無(wú)遺傳性腺瘤性息肉，且均排除姑息性切除、手術(shù)禁忌證、妊娠及哺乳期婦女以及合并腸梗阻等急腹癥的患者。兩組患者的平均年齡、性別、病理分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組：儀器為德國(guó)史托斯STORZ腹腔鏡26003AA型。采用后腹腔鏡切除術(shù)，淺截石位，術(shù)前硬脊膜外阻滯麻醉，穿刺臍部建立氣腹，壓力為15 mm Hg左右，行10 mm臍部戳孔為觀察孔，腹直肌外側(cè)，兩側(cè)髂前上棘水平為主操作孔，右下腹戳孔5 mm為輔助操作孔。切除直腸癌時(shí)，貼近腸系膜根部切開(kāi)右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜，分離至右側(cè)腹膜后反折。根據(jù)腸系膜下走行血管清掃周?chē)馨徒Y(jié)，用鈦夾高度夾閉離斷腸系膜下血管。沿骶骨胛水平向下用超聲刀分離骶前間隙，在反折腹膜水平，沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離直腸前壁。超聲刀自大肛提肌筋膜表面鈍性分離盆叢與直腸系膜側(cè)壁，在腫瘤下緣5 cm處裸化直腸系膜，在腫瘤下緣2～5 cm處用線性切割閉合器切斷腸管。左下腹切開(kāi)4 cm，將腸段取出，腫瘤上緣10～15 cm處將乙狀結(jié)腸切斷。結(jié)腸近端將吻合器釘艙置入，縫合荷包?；丶{腸段，重新建立氣腹，在腹腔鏡下行直腸低位吻合，將相應(yīng)韌帶切斷，注意輸尿管的保護(hù)，進(jìn)行常規(guī)腸管的吻合、切斷。對(duì)照組：應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)腹切除手術(shù)療法，腹部正中或左旁正中切開(kāi)入膜（若因身體原因無(wú)法進(jìn)行正中切口的患者采用左旁正中入路），分離直乙狀結(jié)腸左右側(cè)系膜直至腹膜返折處，腸系膜下血管根部結(jié)扎，完整切除原發(fā)性腫瘤，確保直腸癌腫遠(yuǎn)端≥2 cm安全切緣。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3～5個(gè)月，比較兩組的臨床各項(xiàng)指標(biāo)（包括術(shù)中出血量、切口大小、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間）；比較術(shù)后復(fù)發(fā)情況及術(shù)后生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)的評(píng)估比較 觀察組的術(shù)中出血量、切口大小、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等參數(shù)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)的評(píng)估比較（±s）

表1 兩組臨床各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)的評(píng)估比較（±s）

組別住院時(shí)間（d）切口大?。╟m）術(shù)中出血量（mL）腸道恢復(fù)（d）觀察組（n=50）10.8±2.13.3±0.938.6±5.22.3±0.7對(duì)照組（n=50）18.3±3.711.1±1.267.4±9.87.4±0.9 t值12.5937.1418.5431.94 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 兩組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估比較 觀察組、對(duì)照組的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、切口感染、腸梗阻，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=5.11，P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.4 兩組生存率的評(píng)估比較 兩組患者的1、3、5年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組生存率的評(píng)估比較 例（%）

3 討論

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[5]。直腸癌位置低，可經(jīng)由直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷；但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[6-8]。我國(guó)直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右，

近年來(lái)青年人發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。直腸癌的發(fā)病原因尚在研究中，可能與炎癥的慢性刺激、息肉、遺傳、高脂飲食等高危因素密切相關(guān)[9]。直腸息肉也是直腸癌的高危因素，目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過(guò)高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。直腸癌患者臨床上早期無(wú)顯著癥狀，中晚期出現(xiàn)排便困難、腹瀉與便秘交替、可觸及腫塊、乏力、體重進(jìn)行性下降等特征[10]。目前，臨床對(duì)于直腸癌主要進(jìn)行以開(kāi)腹式及腹腔鏡式直腸癌根治術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療，對(duì)于開(kāi)腹式及腹腔鏡式直腸癌根治術(shù)的復(fù)發(fā)情況及遠(yuǎn)期生存率已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者的重要研究課題[11]。

在李顯蓉等[12]研究中指出，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療直腸癌對(duì)于患者的創(chuàng)傷較大，尤其是開(kāi)腹手術(shù)為侵入性手術(shù)，容易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體平衡失調(diào)，引發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生。且開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于身體狀況差的老年患者多不耐受，難以達(dá)到滿意的效果。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，以腹腔鏡為代表的顯微技術(shù)逐漸運(yùn)用到臨床的各個(gè)手術(shù)中。在經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)及研究證明，腹腔鏡式直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)性，降低了術(shù)中的出血量、腹腔臟器損害的幾率，同時(shí)在腹腔鏡下有清晰視野，有利于準(zhǔn)確的進(jìn)行腫瘤定位，操作簡(jiǎn)便，可完整的一次性切除腫瘤，疼痛輕，術(shù)后腸道功能恢復(fù)迅速，住院時(shí)間縮短，不易引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，尤其是對(duì)于老年患者最為理想，大多數(shù)患者更愿意選擇腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，腹腔鏡技術(shù)成為腹腔手術(shù)的主流治療方案[13-14]。本研究采用腹腔鏡式及開(kāi)腹式直腸癌根治術(shù)療法，結(jié)果顯示：觀察組的術(shù)中出血量、切口大小、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等參數(shù)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組、對(duì)照組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6%、16%，觀察組明顯較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與相關(guān)學(xué)者的研究相符，也體現(xiàn)出了腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在。直腸癌位置深入盆腔，生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率較大，如清理不到位，很容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。何炎等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，使用腹腔鏡進(jìn)行直腸癌的治療并不比傳統(tǒng)開(kāi)腹的效果差，在其研究的數(shù)據(jù)中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的患者與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比，其轉(zhuǎn)移的發(fā)生率并無(wú)顯著差異，說(shuō)明雖然腹腔鏡傷口較小，但并不會(huì)影響對(duì)腫瘤細(xì)胞的清除。本研究采用腹腔鏡式及開(kāi)腹式直腸癌根治術(shù)療法，結(jié)果顯示：觀察組、對(duì)照組的術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也證明了何炎等[15]的觀點(diǎn)。而本文中表4的數(shù)據(jù)顯示，觀察組、對(duì)照組的術(shù)后1、3、5年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與錢(qián)峻等[16]、徐鍵等[17]的研究結(jié)果大體一致，也側(cè)面證明了腹腔鏡手術(shù)并不改變傳統(tǒng)根治手術(shù)的原則和方式的觀點(diǎn)，腫瘤仍采用血管近端邊緣距離腫瘤足夠遠(yuǎn)、切除相應(yīng)的腸系膜并清掃脂肪淋巴組織原則。如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無(wú)其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)，可予手術(shù)探查進(jìn)行切除；既往未行盆腔放療的患者，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)與腫瘤位置、侵犯程度、腫瘤直徑、大小、腸周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、患者的性別密切相關(guān)[18]。

綜上所述，直腸癌進(jìn)行腹腔鏡及開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期生存率及復(fù)發(fā)情況無(wú)顯著差異，但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有迅速恢復(fù)病情、高度微創(chuàng)等特點(diǎn)，可靠安全，可作為手術(shù)治療直腸癌的首選方案，值得臨床推廣。

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Comparing Prognosis Situation of Radical Resection of Laparoscopic Rectal Cancer and Open Radical Operation/

XU Li-wei.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：028-031

Objective：To compare the prognosis situation of radical resection of laparoscopic rectal cancer and open radical operation. Method：100 cases of cancer patients were selected in our hospital from August 2012 to May 2013. According to the different treatment methods， they were divided into the observation group and control group，50 cases in each group. The observation group was performed laparoscopic resection， the control group with traditional open operation treatment， clinical parameters， resection of the recurrence after operation， postoperative complications and survival rate were compared.Result： In the observation group， the amount of bleeding during the operation， incision size， intestinal function recovery time， hospitalization time and other clinical parameters were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；compared the recurrence and metastasis in observation group and control group after operation ，the differences were not statistical significance（P＞0.05）； the postoperative complication rates between observation group and control group were respectively 6% and 16%， the observation group was significantly better than the control group， the difference was statistically significant（P＜0.05）；the survival rate of 1，3，5 years between the observation group and the control group， had no statistically significant difference（P＞0.05）. Conclusion： Survival rate and recurrence rate of rectal cancer by laparoscopic and open radical resection of rectal cancer are not significant difference，but the laparoscopic radical resection of rectal cancer with rapid recovery of disease， height of minimally invasive and reliable safety， the preferred solution can be used as the surgical treatment of rectal cancer， it is worth the clinical promotion.

Radical resection of rectal carcinoma； Traditional open surgery； Laparoscopic

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.010

2014-10-27） （本文編輯：周亞杰）

①遼寧省東港市中心醫(yī)院 遼寧 東港 118300

徐立偉

First-author’s address：Donggang Center Hospital，Donggang 118300，China