李煥雄何利華戴旭輝

經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石臨床療效研究

李煥雄①何利華①戴旭輝①

目的：比較分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡（URL）治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效和安全性。方法：回顧性分析本院收治的輸尿管上段結(jié)石158例患者的臨床資料，比較MPCNL組和URL組患者的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療前兩組的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)治療后，MPCNL組的結(jié)石清除率高于URL組，URL組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均比MPCNL組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的結(jié)石情況、手術(shù)適應(yīng)證和患者的治療意愿確定最佳的治療方案，以提高臨床療效和改善患者的滿意度。

輸尿管上段結(jié)石； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡； 經(jīng)尿道輸尿管鏡； 臨床療效

輸尿管上段結(jié)石是臨床泌尿外科的常見病，表現(xiàn)為腰痛、惡心嘔吐、尿急、尿痛等[1-2]。臨床上主要采用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療，但不適用于嵌段性結(jié)石、重度積水、結(jié)石下方尿路扭曲狹窄或反復(fù)多次碎石效果不明顯者[3-5]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，微創(chuàng)手術(shù)受到醫(yī)患人員的歡迎。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)（MPCNL）和經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）是臨床常用的清除結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥少，患者痛苦少[6]。本文旨在探討比較MPCNL和URL微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院泌尿外科于2013年9月-2014年9月共收治輸尿管上段結(jié)石患者158例，全部患者均經(jīng)B超、CT、X線腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVP）確診[7]，臨床癥狀表現(xiàn)為腰部疼痛、尿急、尿痛等尿路刺激等，IVP檢查時(shí)造影劑不能通過結(jié)石部位。本組病例中，男82例，女76例，年齡38～74歲，平均 （47.1±18.3）歲，患者癥狀出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間約為2周～5個(gè)月，輸尿管部位的結(jié)石停留時(shí)間超過2個(gè)月。其中，左側(cè)輸尿管結(jié)石60例，右側(cè)102例，腎積水表現(xiàn)為中度至重度，結(jié)石的位置在第3～5腰椎，結(jié)

石約為1.2～2.6 cm×0.5～0.9 cm，8例患者為ESWL治療失敗。患者并發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓共70例，均通過藥物治療而控制，合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或肝腎功能不全者予以排除。將患者隨機(jī)分為MPCNL組和URL組，每組79例，兩組患者性別、年齡、病情、合并疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 MPCNL組：患者全身麻醉后取截石位，于患側(cè)插入F4～6輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石遠(yuǎn)段，轉(zhuǎn)取俯臥位，以腋后線與肩胛下角線間第11肋緣下為穿刺點(diǎn)，行腎中盞、下盞穿刺，以B超輔助，尿液流出是穿刺成功的標(biāo)志[8]。依次進(jìn)行通道擴(kuò)張從F8至F14～16，在直視下引入WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡，建立經(jīng)皮腎通道[9]。將輸尿管導(dǎo)管插入腎盂中，探查結(jié)石，利用氣壓彈道碎石桿或鈥激光擊碎已發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用取石鉗鉗夾聯(lián)合灌注沖洗的方法取出結(jié)石。部分患者伴有并發(fā)炎性息肉，應(yīng)一并處理。

URL組：患者全身麻醉后采取截石位，將導(dǎo)管插入患側(cè)的輸尿管行擴(kuò)張術(shù)，在導(dǎo)管的引導(dǎo)下經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入輸尿管中，進(jìn)鏡至結(jié)石部位，若結(jié)石體積較小，可用取石鉗直接取出，若結(jié)石體積較大，可先通過氣壓彈道碎石桿或鈥激光粉碎結(jié)石后取出，一些較小的被沖入腎盂的碎石可通過留置輸尿管導(dǎo)管后通過尿液排出，針對(duì)必要情況，可聯(lián)合ESWL進(jìn)行碎石治療[10]。逆行置入雙J管，留置導(dǎo)尿管。手術(shù)結(jié)束后患者取健側(cè)臥位，腰部通過墊枕或床位調(diào)高約30°，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查B超、IVP或KUB[11]，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診并拔除雙J管?；颊邞?yīng)多飲水、多休息，少活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 記錄患者的臨床表現(xiàn)，術(shù)后通過B超、KUB或IVP觀察比較碎石的清除情況，比較兩組的臨床療效。觀察患者是否出現(xiàn)感染、血紅蛋白異常等現(xiàn)象，比較兩組的碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除和術(shù)中術(shù)后情況的比較 兩組患者的結(jié)石清除率和術(shù)中術(shù)后情況的比較如表1所示，MPCNL組的結(jié)石清除率顯著優(yōu)于URL組，URL組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于MPCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析由于MPCNL手術(shù)的復(fù)雜性，導(dǎo)致出血量和手術(shù)時(shí)間增加。MPCNL組中，1例患者由于結(jié)石嚴(yán)重粘連，在輸尿管鏡下不能將結(jié)石完全粉碎，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石仍未清除，轉(zhuǎn)ESWL術(shù)徹底清除殘余結(jié)石。URL組9例患者術(shù)后1個(gè)月結(jié)石未完全清除，結(jié)合MPCNL術(shù)或ESWL術(shù)行Ⅱ期手術(shù)以清除結(jié)石。

表1 兩組患者結(jié)石清除和及術(shù)中術(shù)后情況的比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 術(shù)后密切觀察患者的生命體征，MPCNL組輸尿管穿孔2例（2.5%）、術(shù)中出血1例（1.3%）、胃腸道損傷2例（2.5%）、術(shù)后感染發(fā)熱伴體溫升高5例（6.3%）、血紅蛋白下降2例（2.5%），總不良反應(yīng)發(fā)生率12例（15.2%）；URL組輸尿管穿孔1例（1.3%）、術(shù)中出血1例（1.3%）、胃腸道損傷1例（1.3%）、術(shù)后感染發(fā)熱伴體溫升高4例（5.1%）、血紅蛋白下降4例（5.1%），總不良反應(yīng)發(fā)生率11例（13.9%），兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見的結(jié)石疾病，始發(fā)于腎，結(jié)石小于1 cm一般無臨床表現(xiàn)，當(dāng)結(jié)石進(jìn)入輸尿管，可引起梗阻、擴(kuò)張和腎積水[12]。輸尿管上段結(jié)石的臨床表現(xiàn)有腰部疼痛伴惡心嘔吐，臨床診斷主要有B超、IVP和KUB。目前，輸尿管結(jié)石治療包括藥物保守治療、ESWL、MPCNL和URL[13]。原位進(jìn)行體外碎石治療可取得令人滿意的臨床療效，具有并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但結(jié)石復(fù)發(fā)率高，適用于直徑0.6～1.5 cm的結(jié)石，對(duì)結(jié)石過大、粘連、明顯積

水、輸尿管息肉或嵌段性結(jié)石等，臨床療效較差，且碎石次數(shù)過多可造成輸尿管狹窄、穿孔、撕裂等損傷，微創(chuàng)治療如MPCNL和URL具有顯著的優(yōu)勢(shì)[14-15]。MPCNL通過腰部穿刺點(diǎn)將腎鏡碎石設(shè)備伸入輸尿管進(jìn)行碎石并取出，URL通過膀胱將輸尿管鏡和碎石設(shè)備伸入碎石并取出，兩組術(shù)式均可顯著清除碎石，并發(fā)癥少，患者的痛苦少，受到患者和醫(yī)師的歡迎。與URL相比，MPCNL手術(shù)更復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的操作能力要求更高[16]。

本研究結(jié)果表明，MPCNL組的結(jié)石清除率顯著優(yōu)于URL組，URL組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于MPCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MPCNL在清除結(jié)石方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但由于手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和出血量大于URL組。分析其原因，MPCNL手術(shù)比較復(fù)雜，穿刺部位在腰部，手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等均多于URL組。但MPCNL可杜絕URL可能出現(xiàn)的結(jié)石進(jìn)入腎臟的不良反應(yīng)，可縮小經(jīng)皮腎通道，徹底清除結(jié)石[17]。若微創(chuàng)術(shù)中不能將結(jié)石完全粉碎，可轉(zhuǎn)ESWL術(shù)徹底清除殘余結(jié)石，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組術(shù)式的安全性均較好。在臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的結(jié)石情況、手術(shù)適應(yīng)證和患者的治療意愿確定最佳的治療方案，以提高臨床療效和改善患者的滿意度。

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Clinical Effect Comparison of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Ureteroscopic Lithotripsy for Upper Ureteral Calculi/

LI Huan-xiong，HE Li-hua，DAI Xu-hui.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：147-149

Objective：To compare the clinical effect and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） and ureteroscopy lithotripsy（URL） for upper ureteral calculi.Method：The clinical data of patients with upper ureteral calculi including MPCNL group and URL group were analyzed，respectively.The calculi clearance rate，operative time，intraoperative blood loss，length of hospital stay and incidence of complications were compared.Result：No significant differences of clinical data were observed between the MPCNL group and URL group before the treatment.After treatment， the calculi clearance rates of MPCNL group were significantly superior to the URL group（P＜0.05）.However，the operative time，intraoperative blood loss and length of hospital stay of URL group were significantly less than MPCNL group（P＜0.05）.Besides，there was no significant difference of incidence of complications between the two groups （P＞0.05）.Conclusion：The best treatment schedule should be determined according to the patients conditions， surgical indications and patients’ thoughts to achieve good clinical effect and patients’ satisfactory.

Upper ureteral calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopy lithotripsy； Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.053

2014-11-20） （本文編輯：陳丹云）

①?gòu)V東省梅州市五華縣人民醫(yī)院 廣東 五華 514400

李煥雄

First-author’s address：The People’s Hospital of Wuhua County，Wuhua 514400，China