葛俊麗，陳必良，劉 玉，田揚(yáng)順(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710032;通訊作者，E-mail:gejunli1984@foxmail.com)

在足月陰道分娩中，90%以上為頭位分娩。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，孕期產(chǎn)檢的不斷完善，胎位性難產(chǎn)，如臀位、橫位等異常胎位的發(fā)生率已逐漸降低，因此頭位難產(chǎn)越來越受到產(chǎn)科臨床醫(yī)師的注意。頭位難產(chǎn)即以頭為先露的難產(chǎn)，超過總難產(chǎn)發(fā)生率的2/3［1］。頭位難產(chǎn)由于胎頭通過骨盆時(shí)受阻，對母兒影響較大，圍產(chǎn)兒死亡率比正常分娩高數(shù)倍。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)與正確處理頭位難產(chǎn)是目前降低剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病率的關(guān)鍵。氣囊助產(chǎn)方法是近年來產(chǎn)科領(lǐng)域一項(xiàng)助產(chǎn)新技術(shù)，操作簡單易行，在處理頭位難產(chǎn)時(shí)取得了較好的效果，現(xiàn)將資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008-01～2013-12在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的頭位難產(chǎn)的初產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn):①足月、單胎、頭位;②無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥;③孕周在37-42周;④宮口擴(kuò)張≥3 cm，胎先露S-1以下;⑤無頭盆不稱、無骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道畸形或異常，無產(chǎn)前出血;⑥胎兒體重估計(jì)2 500-3 500 g之間。

1.2 方法

符合以上條件者468例，根據(jù)產(chǎn)程中是否應(yīng)用氣囊加力助產(chǎn)術(shù)擴(kuò)張宮頸及(或)陰道將其分為觀察組和對照組，觀察組228例，產(chǎn)程中采用氣囊加力助產(chǎn)擴(kuò)張宮頸(在宮頸開大3-4 cm時(shí)僅擴(kuò)張1次，宮頸緩慢擴(kuò)張至5-6 cm);再人工破膜，行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭;對照組240例破膜后只徒手轉(zhuǎn)胎頭。宮縮乏力者0.9%氯化鈉注射液50 ml加縮宮素2.5 U微量泵6 ml/h泵入，保持同步有效宮縮。對兩組進(jìn)行觀察，比較其分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間及母嬰并發(fā)癥。

1.2.1 氣囊加力助產(chǎn)操作方法 使用KCB-I型全自動仿生助產(chǎn)儀和無菌乳膠氣囊，檢查其性能，嚴(yán)格無菌操作，設(shè)置氣囊直徑8 cm，用自動法擴(kuò)張宮頸1次后再擴(kuò)張陰道2-3次;若宮口已開大6-10 cm，可單純擴(kuò)張陰道下段。

1.2.2 徒手轉(zhuǎn)胎頭方法 孕婦取膀胱截石位，雙手抱膝使臀部略上翹，抬高恥骨聯(lián)合，消毒外陰，術(shù)者刷手后右手戴無菌手套，再次摸清胎方位，于宮縮間歇輕輕上推胎頭并旋轉(zhuǎn)，左枕橫或后位逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)45°或135°，右枕橫或后位順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)45°或135°。使胎頭小囟轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方并固定，等待下次宮縮來臨，待下次宮縮時(shí)讓孕婦屏氣用力，宮縮過后方可松手，同時(shí)助手在腹部輕推胎背旋轉(zhuǎn)胎體并協(xié)助固定，如此反復(fù)2-3次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 氣囊加力助產(chǎn)施術(shù)情況及對分娩方式的影響

觀察組在宮口開大6-10 cm時(shí)，運(yùn)用氣囊加力助產(chǎn)術(shù)單純擴(kuò)張陰道1-3次者118例，其中枕橫位82例，枕后位36例;宮口開大3-4 cm時(shí)，用氣囊加力助產(chǎn)術(shù)相繼擴(kuò)張宮頸與陰道者110例，其中枕橫位61例，枕后位49例。對照組枕橫位142例，枕后位98例。

觀察組經(jīng)陰道分娩158例(68.4%)，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)6例(1.7%);剖宮產(chǎn)70例(31.6%)，其中產(chǎn)婦不配合轉(zhuǎn)位10例，宮頸水腫2例，臍繞頸2周以上致先露不下降者5例，產(chǎn)程延緩20例，胎兒窘迫5例，余28例均為枕后位轉(zhuǎn)位失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)。對照組經(jīng)陰道分娩48例(20.0%)，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)22例(9.2%)。觀察組陰道分娩率為 68.4%，剖宮產(chǎn)率31.6%;對照組陰道分娩率為 20.0%，剖宮產(chǎn)率80.0%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

2.2 兩組產(chǎn)程進(jìn)展情況及助產(chǎn)效果

觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間均較對照組時(shí)間短，助產(chǎn)成功率較對照組高(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組氣囊助產(chǎn)施術(shù)情況及分娩方式比較 例(%)Table 1 Com parison of conditions of air-bag-forced midw ifery and modes of delivery between the two groups cases(%)

表2 兩組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間及助產(chǎn)成功率比較Table 2 Comparison of the first stage of labor，the second stage of labor and total labor time and midw ifery success rate between the two groups

2.3 兩組分娩期母嬰并發(fā)癥比較

產(chǎn)后出血量觀察組為(224.6 ±63.3)ml，對照組為(254.6±54.1)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組12例新生兒輕度窒息，對照組9例，兩組均無重度窒息及新生兒死亡，無產(chǎn)褥感染發(fā)生。兩組間母嬰并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

臨床應(yīng)用氣囊加力助產(chǎn)術(shù)不僅可以明顯縮短產(chǎn)程，還可降低手術(shù)產(chǎn)率，同時(shí)尚可解決當(dāng)前產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)諸多疑難棘手問題，明顯提高產(chǎn)科質(zhì)量［2］。氣囊加力助產(chǎn)具有仿生性，在助產(chǎn)過程中由電腦控制的逐漸增大的氣囊模擬胎頭的作用擴(kuò)張軟產(chǎn)道、誘發(fā)宮縮、增強(qiáng)產(chǎn)力，符合自然分娩規(guī)律。由于當(dāng)代產(chǎn)婦懼怕分娩疼痛，心理需求縮短產(chǎn)程，渴望減少分娩疼痛。而氣囊助產(chǎn)技術(shù)主要原理就是誘發(fā)宮縮，增加產(chǎn)力，縮短產(chǎn)程，并且減少分娩并發(fā)癥，這實(shí)際上也大大減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。其誘發(fā)宮縮主要機(jī)制:①機(jī)械刺激并促進(jìn)宮頸成熟，同時(shí)擴(kuò)張宮頸，引起垂體后葉素反射性刺激內(nèi)源性縮宮素與前列腺素的合成與釋放，使宮頸軟化，縮短及擴(kuò)張、加速宮縮，增強(qiáng)產(chǎn)力，明顯縮短產(chǎn)程［3，4］;②破膜后先露部直接壓迫宮頸與子宮下段，反射性引起宮縮，增加產(chǎn)力;③機(jī)械性擴(kuò)張陰道的同時(shí)也壓迫直腸，通過誘發(fā)直腸子宮反射迅速出現(xiàn)宮縮，反射性引起產(chǎn)婦便意感，并不由自主地屏氣向下用力，迫使先露下降;④擴(kuò)張后的宮頸軟產(chǎn)道減少了胎頭下降的阻力，明顯縮短了產(chǎn)程。由于以上機(jī)制，觀察組平均總產(chǎn)程為(6.53 ±1.33)h，而對照組則為(10.32 ±1.98)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于明顯縮短了產(chǎn)程，可以達(dá)到直接減少產(chǎn)婦分娩痛苦的時(shí)間和過程，同時(shí)也減少了母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，特別是顯著減少了因產(chǎn)程時(shí)間過長而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。

氣囊加力助產(chǎn)后加用徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)，明顯減低頭位難產(chǎn)的剖宮產(chǎn)率。頭位難產(chǎn)主要是胎頭下降受阻，繼發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)程時(shí)間延長、胎兒窘迫等一系列母嬰并發(fā)癥，氣囊加力助產(chǎn)術(shù)由于機(jī)械地?cái)U(kuò)張了軟產(chǎn)道使其松弛，排除或減少了分娩阻力;且因反射性加強(qiáng)宮縮及運(yùn)用腹壓而加強(qiáng)產(chǎn)力，明顯縮短了產(chǎn)程，減少了產(chǎn)力消耗時(shí)間，降低因產(chǎn)程較長而導(dǎo)致的宮縮乏力、胎兒窘迫、手術(shù)產(chǎn)率增高、產(chǎn)后出血量增加、產(chǎn)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。更重要的是經(jīng)過氣囊加力助產(chǎn)擴(kuò)張后，使軟產(chǎn)道松弛，既有利于術(shù)者徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，又減輕了產(chǎn)婦對旋轉(zhuǎn)胎頭的不適感，同時(shí)減輕了長時(shí)間待產(chǎn)靠產(chǎn)力轉(zhuǎn)化為枕前位給產(chǎn)婦帶來的痛苦，使持續(xù)性枕橫位或枕后位旋轉(zhuǎn)成功率增加，變難產(chǎn)為順產(chǎn)，明顯降低了頭位難產(chǎn)的剖宮產(chǎn)率，給頭位難產(chǎn)者帶來了一次試產(chǎn)機(jī)會。本組頭位難產(chǎn)的研究中，觀察組陰道分娩率為68.4%，剖宮產(chǎn)率31.6%;對照組陰道分娩率僅為20%，剖宮產(chǎn)率80%。另一方面，氣囊擴(kuò)張使軟產(chǎn)道松弛，且反射性加強(qiáng)產(chǎn)力，使產(chǎn)程縮短及一部分枕后位或橫位可以順轉(zhuǎn)成枕前位而自然分娩，增加了安全分娩系數(shù)。本研究中兩組的產(chǎn)后出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組中無重度窒息及新生兒死亡，無產(chǎn)褥感染發(fā)生。

氣囊加力助產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證:凡正常足月妊娠，宮頸成熟度Bishop評分≥8分者(宮口擴(kuò)張≥3 cm，胎先露S-1以下施術(shù)為佳)，無頭盆不稱，無骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道畸形，無產(chǎn)前出血及嚴(yán)重并發(fā)癥，胎兒體重估計(jì)2 500-3 500 g之間。禁忌證:宮頸評分＜6分，先露在S-1以上、絕對頭盆不稱、產(chǎn)道畸形、有產(chǎn)前出血及嚴(yán)重并發(fā)癥者。注意事項(xiàng):待擴(kuò)張氣囊需準(zhǔn)確放置于宮頸口，不宜過深或過淺;宮頸擴(kuò)張后行人工破膜;擴(kuò)張陰道后應(yīng)認(rèn)真檢查胎方位，在第二產(chǎn)程后期盡早發(fā)現(xiàn)枕橫位或枕后位，及時(shí)行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)，可使成功率增加。若胎方位正常而先露遲遲不下降應(yīng)考慮臍繞頸致臍帶過短而改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

施術(shù)體會:在施術(shù)前耐心細(xì)致向孕婦說明施術(shù)的優(yōu)越性和安全性，會增加配合度;對宮頸水腫者給予利多卡因5 ml內(nèi)加阿托品0.5 mg(或6-542 5 mg)行宮頸局部封閉并按摩后多數(shù)可以消除水腫;當(dāng)遇到產(chǎn)婦疲勞導(dǎo)致產(chǎn)程延緩者，應(yīng)讓產(chǎn)婦積極休息并補(bǔ)充營養(yǎng)后再施術(shù)，效果會更好。這樣可以達(dá)到增加陰道分娩率和降低剖宮產(chǎn)率目的［5］。

綜上所述，氣囊加力助產(chǎn)術(shù)加徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)是處理頭位難產(chǎn)的有效措施。只要適應(yīng)證選擇得當(dāng)，操作方法正確，能有效地將某些頭位難產(chǎn)轉(zhuǎn)化為順產(chǎn)，明顯降低頭位難產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率，同時(shí)也減少了母嬰并發(fā)癥，促進(jìn)自然分娩，改善陰道分娩質(zhì)量，有利于母嬰健康。因此，我們認(rèn)為氣囊加力助產(chǎn)是一項(xiàng)安全的能夠?qū)⒅T多難產(chǎn)因素轉(zhuǎn)化為順產(chǎn)的具有減痛分娩性質(zhì)的助產(chǎn)技術(shù)，適用于國內(nèi)廣泛推廣應(yīng)用。

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