杜春武

（四川省劍閣縣人民醫(yī)院 藥劑科，劍閣628300）

阿德福韋酯能有效地抑制病毒復(fù)制，抑制肝臟炎癥反應(yīng)，減輕肝臟炎癥變，改善肝功能及凝血功能，從而穩(wěn)定病情，阻斷病情進展，降低失代償期肝硬化的發(fā)展速度［1，2］。谷氨酰胺在促進腸黏膜上皮修復(fù)、調(diào)節(jié)全身及腸道局部免疫、防止腸道菌群移位、降低內(nèi)毒素水平、改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥及肝細胞的保護功能等方面已被證實。乙肝肝硬化患者的肝臟組織炎性病變、免疫功能下降、腸粘膜屏障損傷之間，存在緊密的相互作用關(guān)系。本文聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯與谷氨酰胺進行治療，觀察其對乙肝肝硬化患者免疫功能與腸粘膜屏障的作用。

1 材料與方法

1．1 研究對象

選取2011年5月至2014年12月劍閣縣人民醫(yī)院確診的門診與住院肝硬化患者52例（符合中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會2000年9月修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］），年齡28至61歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化合并肝癌；②肝硬化合并心血管、腦、腎、肺等重要器官嚴重器質(zhì)性疾?。虎奂韧形改c道手術(shù)史；④免疫系統(tǒng)及嚴重的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎莼颊呔窦膊』虿荒芎献髡?；⑥未能嚴格遵醫(yī)囑者。將52例肝硬化患者隨機分為阿德福韋酯（A組）和谷氨酰胺與阿德福韋酯聯(lián)用組（B組）兩組，A 組年齡（43．5±10．8）、體重（60．9±12．5），男17例，女9例，肝功能Child-pugh分級（7．65±2．13），A級4例，B級14例，C級8例。B組年齡（47．0±11．8），體重（62．5±11．8），男15例，女11例，肝功能 Child-pugh分級（7．95±1．88），A 級5例，B級13例，C級7例。兩組在年齡、體重、性別及肝功能Child-pugh分級之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，入組患者均簽署知情同意書，同時選取10名健康獻血員的樣本作為健康對照組，其中男15名，女11名，年齡（40．5±15．2）歲。

1．2 主要試劑和藥品

丙氨酰谷氨酰胺注射液：辰欣藥業(yè)有限公司；阿德福韋酯（代丁）：天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司；TNF-α試劑盒、D-乳酸試劑盒、二胺氧化酶試劑盒：南京建成生物工程研究所。

1．3 研究方法

A 組：阿德福韋酯10mg／d，口服，1次／d；B組：在阿德福韋酯口服同時，加用丙氨酰谷氨酰胺注射液靜脈滴注，劑量為1．5ml／kg（0．3g／kg），1次／天，療程為2周。分別于治療前后晨起空腹采集靜脈血3ml離心，取血漿于EP管內(nèi)，編號，儲存于-80℃冰箱待測，比較兩組治療前后各項檢測指標(biāo)間的差異。

1．4 觀測指標(biāo)及方法

1．4．1 采用流式細胞計數(shù)儀檢測外周血T淋巴細胞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋）水平。

1．4．2 采用散射比濁法檢測血清免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）。

1．4．3 采用ELISA雙抗體夾心法測定血漿二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件對其行分析，患者治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用重復(fù)測量的方差分析，P＜0．05視為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2．1 兩組對象的可比性

A組和B組患者在性別（（男17例，女9例）、（男15 例，女 11 例））、年齡（43．5±10．8，47．0±11．8）、體重（60．9±12．5，62．5±11．8）和肝功能Child-pugh評分（7．65±2．13，7．95±1．88）比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2．2 免疫功能指標(biāo)的檢測

2．2．1 T淋巴細胞群水平的變化

肝硬化患者外周血T淋巴細胞群水平（CD3＋（51．75±12．67）、CD4＋（33．16±9．47）和 CD8＋（21．95±7．35）低于對照組（（77．01±5．15），（43．40±2．88），（35．25±2．67））（P值 分 別 ＜0．01，＜0．05，＜0．01）。

B組患者治療后外周血T淋巴細胞群水平，CD3＋T細胞（60．34±7．51）、CD4＋T 細胞（39．51±7．92）和 CD8＋T 細胞（23．75±8．20）水平較治療前（52．10±9．26、34．11±7．28、20．45±6．93）均有升高，且差異有顯著性（P值分別＜0．01、＜0．05、＜0．05）。B 組 患 者治療后 CD4＋／CD8＋（1．95±0．87）與治療前（1．97±0．79）相比，兩者差異無顯著性（P＞0．05）；

A 組 患 者 治 療 后 CD3＋T 細 胞 （56．55±11．89）、CD4＋T 細胞（37．27±11．05）和 CD8＋T細胞（22．41±7．56）水平較治療前（51．19±13．17、33．85±10．36、21．09±10．02）升高，CD4＋／CD8＋（1．72±0．85）水平較治療前（1．69±0．94）降低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

B組外周血CD3＋、CD4＋細胞相對提升比例分別 為 15．38%，15．83%，A 組 分 別 為 12．67%、10．10%，差異有顯著性（P＜0．05）；兩組之間，CD8＋、CD4＋／CD8＋細胞相對提升比例無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。

2．2．2 兩組患者血清免疫球蛋白水平的變化

肝硬化患者免疫球蛋白IgA（3．98±1．25）和IgG（19．75±7．17）水平明顯高于對照組（（3．17±0．80），（15．8±1．67））（P＜0．01）。

B組患者治療后血清IgA（4．91±1．16）水平明顯高于治療前（4．06±1．19），差異有顯著性（P＜0．01）；治療后IgM（1．54±0．63）和IgG（21．58±3．37）水平，與治療前（1．48±1．04、19．60±5．04）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；

A 組患者治療后IgA（3．31±1．39）、IgG（19．97±7．45）、IgM（1．89±0．82）水平，與治療前（3．43±1．01、21．04±8．43、1．78±0．65）相比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 腸黏膜屏障功能指標(biāo)的檢測

肝硬化患者血漿 DAO（7．58±2．91）和 D-乳酸（29．05±17．65）水平 明顯高 于對照 組 （（1．18±1．67），（17．93±5．78））），P值分別＜0．01，＜0．05。AB兩組肝硬化患者治療后血漿DAO（6．89±1．68，6．95±3．12）、D-乳酸（20．05±3．49，20．58±7．55）和 TNF-α水平（49．30±73．2，59．28±89．56），與治療 前 （（7．00±2．07，6．91±3．69）、（25．84±25．11，27．96±18．73）、（58．94±87．35，61．57±95．67））相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。A 組與B組相比血漿DAO、D-乳酸和TNF-α水平差異均無顯著性（P＞0．05）。

3 討論

乙型肝炎肝纖維化乃至肝硬化的治療，目前越來越重視其免疫功能的調(diào)節(jié)治療。炎癥-纖維化病變-門靜脈壓力升高-腸粘膜屏障損傷這一系列病理改變，能形成惡性循環(huán)，我們認為在治療策略上要綜合考慮機體的免疫狀態(tài)、肝內(nèi)的炎癥、腸粘膜屏障的損傷等情況，以終止這一惡性循環(huán)。本項研究中，阿德福韋酯與谷氨酰胺的聯(lián)合用藥能否起到更好的調(diào)節(jié)免疫的效果，是我們期望探尋和了解的關(guān)鍵問題。阿德福韋酯因其耐藥出現(xiàn)晚、可長期使用且服用方便等優(yōu)點，逐漸成為抗病毒治療的一線藥物，對肝臟炎癥的抑制作用也受到認可。谷氨酰胺是腸黏膜及淋巴細胞等快速增殖細胞的重要燃料，是組織間氮的載體，是嘌呤、嘧啶、核酸、蛋白質(zhì)合成的重要前體，對促進腸黏膜蛋白質(zhì)的合成、維持應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜細胞間緊密連接結(jié)構(gòu)的完整性和保護腸黏膜屏障功能有重要作用。

在肝硬化研究中［4］，血漿DAO和D-乳酸水平，可用于反應(yīng)腸黏膜損屏障功能。TNF-α是一種多能促炎因子，誘導(dǎo)細胞因子及炎癥介質(zhì)的反應(yīng)，與肝細胞免疫損傷有關(guān)。有試驗證明，TNF-α是啟動腸黏膜屏障損傷的啟動因子［5］，可增強腸黏膜通透性［6］。在本研究中，乙肝肝硬化患者血漿 DAO和D-乳酸水平均較健康對照組明顯升高，提示納入研究隊列的乙肝肝硬化患者均存在腸黏膜屏障損傷。應(yīng)用阿德福韋酯單獨治療，或者加用谷氨酰胺治療，血漿DAO、D-乳酸和TNF-α水平無明顯改變?？紤]其原因，一方面可能是藥物的應(yīng)用劑量及時間還不夠；另一方面就是兩種藥物對于改善乙肝肝硬化腸粘膜損傷還不能起到逆轉(zhuǎn)的作用。

文獻表明，肝硬化患者血清IgG、IgA水平較非肝硬化患者明顯升高，而IgM水平兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［7］。分泌型IgA是腸黏膜免疫屏障的重要組成部分，可清除腸道有害微生物及內(nèi)毒素，阻止細菌移位［8］。研究表明［9，10］，肝硬化時腸道分泌型IgA合成和分泌明顯減少。本研究結(jié)果顯示，乙肝肝硬化患者血清IgG、IgA水平明顯高于健康對照組，與上述文獻結(jié)果一致。本研究B組肝硬化患者應(yīng)用谷氨酰胺＋阿德福韋酯治療2周后血清IgA水平升高，我們認為其原因不能排除是谷氨酰胺促進腸黏膜分泌型IgA增多，導(dǎo)致較多水平的IgA入血所致。上述結(jié)果提示我們對谷氨酰胺的研究尚待進一步深入，以判斷谷氨酰胺對腸粘膜屏障的作用。

文獻顯示，肝硬化時，CD3＋、CD4＋、CD8＋T 淋巴細胞以及 CD4＋／CD8＋細胞水平明顯降低［11，12］。本研究中，肝硬化患者外周血 T淋巴細胞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋T 淋巴細胞）較對照組明顯降低，提示肝硬化患者存在免疫功能下降。本研究中，治療后兩組肝硬化患者外周血CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴細胞水平升高，其中，B組外周血 CD3＋、CD4＋細胞相對提升比例較A組較高，具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組CD8＋、CD4＋／CD8＋細胞相對提升比例比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果提示，谷氨酰胺的應(yīng)用，能夠增強阿德福韋酯的免疫治療作用，增加外周血CD3＋、CD4＋細胞水平。

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