解長飛陶運明

血液凈化對燒傷膿毒癥患者的作用*

解長飛①陶運明②

目的：觀察血液凈化對燒傷膿毒癥患者的臨床治療效果，探討對血液凈化的有效性與安全性。方法：隨機抽取本院2013年10月-2014年10月入院接受治療的50例重度燒傷膿毒癥患者，將50例患者分成治療組和觀察組，治療組25例患者使用血液凈化治療，觀察組25例患者使用臨床常規(guī)治療，比較兩組患者的生命體征與臨床療效。結果：治療組患者的轉歸與預后情況相比觀察組，效果良好，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后的血清水平相比治療前均有一定程度的降低，但是觀察組降低程度相比治療前差異不存在統(tǒng)計學意義，治療組治療后的降低水平相比治療前有明顯降低，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組效果優(yōu)于觀察組。結論：血液凈化技術對改善臟器功能方面有良好作用，且其能夠改善患者的血流動力學指標，降低因為燒傷而并發(fā)的膿毒癥病情嚴重程度，因此能夠?qū)崿F(xiàn)改善燒傷膿毒癥患者的不良應激反應，屬于一項有效的治療手段，臨床治療過程中此項方式可大力推廣。

血液凈化； 燒傷膿毒癥； 治療效果

膿毒癥是大面積燒傷患者極容易出現(xiàn)的一種嚴重并發(fā)癥，同時也是造成膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要誘發(fā)因素[1]。因為膿毒癥是一連串炎性遞質(zhì)而造成的全身性炎性反應失控的臨床表現(xiàn)癥狀，世界各國的研究學者在針對滅活或者中和炎性遞質(zhì)的方式使用上，開展了大面積的前瞻性研究活動，可是臨床試驗結果不理想[2]。最近幾年，血液凈化治療躍入人們的視野范圍，治療思路也從單一的清除炎性遞質(zhì)轉移為協(xié)助機體重建的免疫內(nèi)功能穩(wěn)定發(fā)展的層面[3]。本次研究中觀察血液凈化對燒傷性膿毒癥患者的臨床治療效果，具體研究內(nèi)容總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取本院2013年10月-2014年10月入院接受治療的50例燒傷性膿毒癥患者，其中男30例，女20例，年齡25～43歲，平均（36.4±2.6）歲，燒傷面積最大的60％，最小45％。將50例患者隨機數(shù)字表法分成治療組與觀察組兩組，每組各25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組使用常規(guī)治療方式，主要治療手段為抗感染、清創(chuàng)面壞死組織與營養(yǎng)支持等。治療組在觀察組的治療基礎上，使用血液凈化治療。具體治療方式是血液凈化開始時間為確診為膿毒癥時間，除使用常規(guī)治療方式外，選擇股靜脈或鎖骨下靜脈當成雙腔導管留置部位，使用儀器為日本Plasauto IQ20型血液凈化儀，使用連續(xù)緩慢式血液過濾器APF-10S濾膜面積1 m2，使用持續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式開展血液凈化操作，置換液為本院自行配置，包含有葡萄糖、生理鹽水、硫酸鎂、葡萄糖酸鈣與胰島素等[4]。對其進行低分子肝素鈉抗凝治療，在血液凈化的過程中，電解質(zhì)液使用量依照血生化結果做適當調(diào)節(jié)，并且依照患者凝血功能等情況，個體選擇肝素抗凝，血濾過程中的血液流量保持在200～250 mL/min，置換液的流量控制在2.5～3.0 L/h，每天持續(xù)性進行血液過濾8～10 h，連續(xù)操作3～5 d。注意每次治療都要換上新的血液濾過器，以避免出現(xiàn)感染的情況。

1.3 觀察指標 觀察對比兩組患者的PaO2、白細胞計數(shù)、血鈉、血尿素氮和血肌酐水平，對比兩組治療前后的血清指標轉化情況，對比兩組患者治療后的臨床轉歸與預后情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)做分析，計數(shù)資料使用％表示，比較采用 字2檢驗，計量資料使用（±s）表示，治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PaO2、白細胞計數(shù)、血鈉、血尿素氮和血肌酐水平比較 治療組治療后PaO2明顯升高，白細胞計數(shù)、血鈉、血尿氮和血肌酐水平明顯下降，與觀察組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者PaO2、白細胞計數(shù)、血鈉、血尿素氮和血肌酐水平比較（±s）

表1 兩組患者PaO2、白細胞計數(shù)、血鈉、血尿素氮和血肌酐水平比較（±s）

組別PaO2（mm Hg）白細胞計數(shù)（×109/L）血鈉（mmol/L）血尿素氮（mmol/L）血肌酐水平（mmol/L）治療組（n=25）94.4±4.9 8.9±2.9129.9±4.97.1±1.989.4±13.4觀察組（n=25） 81.9±10.412.7±4.4139.9±5.49.6±1.697.4±15.9 t值3.264.092.782.332.52 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者血清細胞因子水平變化比較 兩組患者血清Ang-2、TNF-α、IL-18水平治療后相比治療前均有降低，但治療組的降低幅度更顯著，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而觀察組治療后降低水平相比治療前差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后血清細胞因子水平變化情況比較（±s）

表2 兩組治療前后血清細胞因子水平變化情況比較（±s）

Ang-2（μg/L）TNF-α（μg/L）IL-18（ng/L）治療組（n=25）治療前12.52±6.47469.25±132.83590.83±218.25治療后5.64±3.40125.92±27.18254.36±142.58觀察組（n=25）治療前12.45±6.34482.56±142.78592.66±227.38治療后12.34±6.40476.52±134.86598.46±258.27組別

2.3 兩組轉歸與預后 兩組ICU住院時間、呼吸機應用時間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床轉歸與預后情況比較

3 討論

臨床膿毒癥的出現(xiàn)和發(fā)展與全身性炎癥之間存在著密切關聯(lián)，但是炎癥因子爆發(fā)性釋放會隨著血液的流動而累及全身，造成身體出現(xiàn)多臟器器官受累，炎癥因子對血管內(nèi)皮造成的傷害，會加大通透性，以激活凝血和纖溶系統(tǒng)，最后造成整個全身性血液循環(huán)不足而出現(xiàn)休克癥狀，嚴重的甚至會造成廣泛性微血栓癥狀的形成，出血而惡化成為多器官功能障礙綜合征（MODS），對患者的生命健康造成嚴重威脅[5]。

李朝暉[6]研究指出，臨床現(xiàn)在的抗感染治療與器官功能支持技術雖然已經(jīng)取得了較大的進展，可是一些嚴重的膿毒癥發(fā)病率和病死率還是很高，其表示出現(xiàn)這種情況原因可能是老齡化、腫瘤與糖尿病的發(fā)病率上升，另外其表示各種侵入性的治療、創(chuàng)傷性監(jiān)護應用與抗生素濫用也有不可忽視的影響作用。

血液凈化技術是以不間斷性、非快速的形式迫出體內(nèi)多余水分與惡性溶質(zhì)方式的治療形式，主要特點為下調(diào)血液中的炎性細胞因子，控制調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡、確保血流動力學保持穩(wěn)定等[7]。大面積燒傷是一種強烈性的外力刺激，容易造成神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、細胞因素與其他炎性介質(zhì)為介導的全身性炎癥反應綜合征[8]。血液凈化技術通過不斷過濾、吸附，將各種外來入侵毒物、藥物和身體中自產(chǎn)的各種生物致病因子清除，不但成為了重癥急性腎功能衰竭治療的主要手段，而且也被廣泛的使用在各種非腎病范圍，例如化學性中毒、嚴重燒創(chuàng)傷、急性胰腺炎治療等方面，現(xiàn)如今此項技術已經(jīng)成為了各種危重癥和多器官功能障礙綜合征治療的首選療法[9]。

血液凈化相比傳統(tǒng)的血液透析方式，血流動力學表現(xiàn)更為穩(wěn)定，能夠以勻速、連續(xù)、等滲的方式將患者體內(nèi)的水和溶質(zhì)滲出，同時能夠?qū)崿F(xiàn)對液體平衡程度調(diào)整的作用，并且調(diào)節(jié)配置液的酸堿度與電解質(zhì)情況，實現(xiàn)改善體內(nèi)酸堿不平衡與電解質(zhì)紊亂的情況[10]。膿毒癥的休克患者，其早期炎性介質(zhì)不平衡是造成休克出現(xiàn)的關鍵性因素，血液凈化使用對流和吸附作用，將患者體內(nèi)的各種炎性介質(zhì)吸出，不會產(chǎn)生多少對血液內(nèi)皮細胞的損傷，對改善患者的低血壓休克狀況作用較好[11]。有研究資料顯示，雖然血液凈化無法確切的降低嚴重感染患者的致死率，可是其能夠切實的改善患者感染性休克的血管擴張力，以實現(xiàn)血管活性物質(zhì)劑量降低的作用，較好的調(diào)節(jié)休克癥狀[12-15]?；颊咴谑褂醚簝艋夹g后，體內(nèi)環(huán)境獲得改善性作用，在短時間內(nèi)糾正了休克癥狀。本次研究中，治療組患者接受治療后的轉歸和預后效果都十分理想，相比觀察組效果突出，表示血液凈化在治療燒傷膿毒癥的過程中，效果顯著。

歐陽松茂等[13]的研究表明，患者使用血液凈化治療之后，血流動力學得到了明顯改善，升壓藥物的用量明顯減少，并且能夠延續(xù)到治療結束治療的6～123 h。本次研究中治療組患者使用血液凈化方式治療，血清各項數(shù)據(jù)指標相比治療前得到了明顯降低，也佐證了歐陽松茂的研究結論。

本次研究結果顯示，PaO2明顯升高，白細胞計數(shù)、血鈉、血尿氮和血肌酐水平有明顯下降。就算在低壓學和血液動力學不穩(wěn)定狀況下的患者也可以行血液凈化治療操作。但是本次研究的樣本數(shù)量有限，為了更進一步證實此項觀點，未來還需要加大規(guī)模開展臨床研究。

綜上所述，大面積重度燒傷的膿毒癥患者，在臨床治療的過程中使用血液凈化技術，能夠調(diào)節(jié)內(nèi)部環(huán)境，改正電解質(zhì)紊亂情況，改善微循環(huán)以實現(xiàn)預后效果提升的目的，從而降低臨床死亡率。

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Blood Purification of Burn Sepsis Patients/

XIE Chang-fei， TAO Yun-ming.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：004-006

Objective：To observe blood purification treatment of burn patients with sepsis， make a brief discussion of blood purification of efficacy and safety.Method：To select 50 hospitalized patients with severe sepsis burn in our hospital from October 2013 to October 2014， they were randomly divided into treatment group and observation group. The treatment group was treated with blood purification therapy， while the observer group was treated with routine clinical treatment.To compare vital signs and clinical efficacy of the two groups.Result：Comparing outcome and prognosis of the treatment group with the observation group， the former showed good effect， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Serum levels of the two groups after treatment were compared to those before treatment， the result turned out to be a certain degree of reduction， but the observation group showed minimized statistically significant compared to the previous treatment.The reduced level of post-treatment group was significantly lower compared to pre-treatment， the difference was statistically significant （P＜0.05）.Comparison between the two groups， the effect of the treatment group was better than that of the observation group， the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Blood purification technology to improve organ function has a good effect.And it can improve the hemodynamics of burn patients，reducing as complicated with sepsis severity， therefore it can achieve improvements of burn patients with sepsis adverse stress reaction， which belongs to an effective treatment.The clinical course of treatment of this method can be popularized.

Blood Purification； Burn sepsis； Treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.002

2014-11-21） （本文編輯：王宇）

國家自然科學基金（81360046）

①江西省吉安市中心人民醫(yī)院 江西 吉安 343000

②南昌大學附屬吉安市中心人民醫(yī)院

解長飛

First-author’s address：J i’an Central People’s Hospital， J i’an 343000， China