劉巧榮，石 磊，丁兆紅，路興華，蔣 潤(rùn)

（甘肅省人民醫(yī)院 口腔科，甘肅 蘭州 730000）

【臨床護(hù)理】
※外科護(hù)理

改良負(fù)壓封閉引流術(shù)應(yīng)用于口腔頜面間隙感染患者的效果觀察

劉巧榮，石 磊，丁兆紅，路興華，蔣 潤(rùn)

（甘肅省人民醫(yī)院 口腔科，甘肅 蘭州 730000）

目的探討改良負(fù)壓封閉引流術(shù)在口腔頜面間隙感染患者中的應(yīng)用效果。方法選取我院收治口腔頜面間隙感染患者96例，按住院日期單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)，觀察組先采用傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)，再加用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)。觀察比較2組患者術(shù)后第8天臨床療效及滿意度。結(jié)果術(shù)后第8天觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組對(duì)臨床療效滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論在傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)基礎(chǔ)上采用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)，持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流可徹底沖洗感染腔內(nèi)壞死組織和滲液，不留死腔，使壞死組織和滲液及時(shí)吸除，有利于感染創(chuàng)腔創(chuàng)面的早期愈合，患者對(duì)治療滿意度較高。

負(fù)壓封閉引流術(shù)；口腔頜面部；感染；效果

負(fù)壓封閉引流術(shù) （vacuum sealing drainage，VSD）是指用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料[1]，覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，內(nèi)含多側(cè)孔引流管，再用生物半透膜對(duì)其進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可調(diào)控的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)腔創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。負(fù)壓封閉引流術(shù)治療主要目的是吸出創(chuàng)面壞死滲血、滲液和促進(jìn)血流灌注[2－3]，降低感染腔內(nèi)血腫和感染的發(fā)生率，有利于創(chuàng)面愈合，是目前治療骨科[3]、燒傷[4]感染創(chuàng)面的好方法。頜面部間隙感染是頜面外科常見病、多發(fā)病，感染腔內(nèi)膿液及壞死組織多，界限不清楚，膿液無法排除[5]，處理不當(dāng)會(huì)危及生命[6－7]。傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)不能有效治療頜面部間隙感染。我院收治口腔頜面部間隙感染患者采用傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)，再加用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年8月—2014年8月，選取我院收治的口腔頜面間隙感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合口腔頜面間隙感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）滿足切開引流指征，即紅、腫、熱、痛、功能障礙；（3）意識(shí)清楚，能夠配合切開引流操作；（4）簽署患者知情同意書，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺、肝、腎功能不全者；（2）感染已累及縱隔者；（3）嬰幼兒。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取我院口腔科收治口腔頜面間隙感染96例，按住院日期單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組，每組各48例。對(duì)照組男28 例，女 20 例；年齡 17～77（56.38±13.62）歲；感染源：牙源性39例，腺源性9例；感染部位：頜下間隙3例，眶下間隙6例，咬肌間隙16例，頰間隙5例，舌下間隙4例，咽旁間隙5例，口底間隙9例。觀察組男 30 例，女 18 例；年齡 16～78（58.43±11.57）歲；感染源：牙源性41例，腺源性7例；感染部位：頜下間隙5例，眶下間隙4例，咬肌間隙14例，頰間隙7例，舌下間隙3例，咽旁間隙3例，口底間隙12例。2組患者的性別、年齡、感染源、感染部位等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)[6]，多切口、大切口（切口長(zhǎng)度 4～8 cm），使用一次性吸痰管連接50 mL注射器注入生理鹽水或含有效抗菌藥物沖洗液進(jìn)行開放式清創(chuàng)沖洗換藥，之后放置引流條。開放式清創(chuàng)沖洗換藥，4～6次/d。

1.2.2 觀察組 觀察組先采用傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)（切口長(zhǎng)度＜3 cm，切口1～2個(gè)），徹底清創(chuàng)后，采用改良負(fù)壓封閉引流裝置，并且不再做開放式清創(chuàng)換藥，給予改良負(fù)壓封閉引流術(shù)。具體方法如下。

1.2.2.1 改良負(fù)壓封閉引流裝置 常規(guī)負(fù)壓封閉引流裝置用物包括：一次性使用聚乙烯酒精水化海藻鹽敷料,內(nèi)置1～2根多孔14 G硅膠引流管,長(zhǎng)40 cm,規(guī)格為5 cm×15 cm×1 cm；生物半透明膜即聚安脂薄膜若干張，規(guī)格為20 cm×15 cm（以上用物均由山東威海醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）；三通或二通接頭若干個(gè)，用于可連接的中心負(fù)壓裝置，以上材料均置于袋內(nèi)消毒密封保存。改良負(fù)壓封閉引流裝置用物包括：除了常規(guī)負(fù)壓封閉引流裝置用物，再加一次性使用輸血器1～3個(gè) （山東威海醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)），改良含多側(cè)孔的14 G吸痰管1～2根，一次性使用無菌高彈力海綿（以下簡(jiǎn)稱海綿）。改良負(fù)壓封閉引流裝置包括2部分：引流管改良和沖洗管制作。（1）引流管改良，因多側(cè)孔14 G硅膠引流管較粗、硬，用較細(xì)軟14 G吸痰管替換。吸痰管前端多側(cè)孔，將傳統(tǒng)的14 G吸痰管剪去帶孔部分，距最前端0.5 cm、1.5 cm位置分別剪1個(gè)0.2 cm×0.2 cm內(nèi)陷0.1 cm圓形孔，再旋轉(zhuǎn)90°，在上述2孔中間對(duì)側(cè)位置0.2 cm處剪1個(gè)0.2 cm×0.2 cm內(nèi)陷0.1 cm圓形孔，水平距1 cm位置再剪1個(gè)同樣規(guī)格圓形孔，以此類推，交替剪孔，多側(cè)孔吸痰管前端的長(zhǎng)度占引流管長(zhǎng)度1/2～2/3（以上均執(zhí)行嚴(yán)格無菌操作），至此引流管的改良制作完成。將改良的14 G多側(cè)孔吸痰管（以下稱改良引流管）替換常規(guī)14 G硅膠引流管。（2）沖洗管的制作，選取一次性使用輸血器1～3個(gè)，除去帶針頭部分，取剩余管道作為沖洗管。

1.2.2.2 改良負(fù)壓封閉引流術(shù)的操作方法 使用2%利多卡因局部麻醉后，沿膿腫最高和最低點(diǎn)方向做長(zhǎng)度為2 cm左右小切口，傷口清創(chuàng)，將沖洗管放置在膿腫最高點(diǎn)小切口，沖洗藥液由最高切口注入。置入長(zhǎng)度可根據(jù)創(chuàng)腔創(chuàng)面大小而定，以能最大限度到達(dá)感染腔最底端為宜，約5～8 cm，徹底沖洗感染腔，不留死腔，使壞死組織和滲液及時(shí)吸除，沖洗管藥液流速為250～350 mL/h，每天更換沖洗管。將改良引流管用長(zhǎng)度為2 cm海綿包裹后，插入膿腫最低切口處引流。用生物半透明膜嚴(yán)密粘貼固定引流管，貼膜超過傷口邊緣3 cm以上，使其成為一個(gè)密閉間隙。改良引流管置入切口內(nèi)長(zhǎng)度約3～5 cm。將改良引流管用二通接頭連接負(fù)壓引流裝置行負(fù)壓引流治療，保持持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓值為0.02～0.04 Mpa。開始時(shí)行持續(xù)負(fù)壓引流，待引流物、滲出物減少時(shí)可間斷負(fù)壓吸引[8]，即負(fù)壓吸引30 min，停30 min后再行負(fù)壓吸引，直至引流量＜10 mL/24 h即可拔管。一次性負(fù)壓封閉引流治療維持有效引流5～7 d拔除。記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量的變化。在負(fù)壓封閉引流治療期間，必須保持負(fù)壓引流通暢，防止引流管漏氣、扭曲、脫出、逆性感染。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者術(shù)后第8天臨床療效及滿意度。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，（1）治愈：膿腔消失，肉芽組織完全覆蓋，引流量＜10 mL/24 h，拔管后48 h無腫脹疼痛，血常規(guī)恢復(fù)正常；（2）好轉(zhuǎn)：膿腔部分消失，肉芽組織部分覆蓋，引流量＞20 mL/24 h；（3）無效：膿腔未消失，無肉芽組織覆蓋，局部腫脹未消退。評(píng)估患者對(duì)治療效果的滿意度，分為滿意、較滿意、不滿意。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后第8天臨床療效及滿意度的比較。觀察組治愈28例，好轉(zhuǎn)20例；對(duì)照組治愈8例，好轉(zhuǎn)28例，無效12例；觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組對(duì)臨床療效滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組口腔頜面間隙感染患者術(shù)后第8天臨床療效及滿意度的比較（例）

3 討論

3.1 口腔頜面間隙感染患者在傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)基礎(chǔ)上使用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)療效較好 口腔頜面部組織較疏松，筋膜間隙較多，間隙小、間隙多且各間隙之間相通，膿液存于其中并且擴(kuò)散引起頜面間隙感染。傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)采用多切口、大切口開放式反復(fù)多次清創(chuàng)換藥[10]，取得一定效果。若要沖洗不同間隙的多膿腔，不得不反復(fù)多次重新置管，增加患者疼痛感，同時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力且效果不佳[3]。觀察組先采用傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)，再加用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)。在膿腫最高和最低點(diǎn)做小切口，傷口清創(chuàng)，將沖洗管放置在膿腫最高點(diǎn)小切口，沖洗藥液由最高切口注入，目的是徹底沖洗感染腔內(nèi)壞死組織和滲液，不留死腔，使壞死組織和滲液及時(shí)吸除。多個(gè)感染腔分別置入沖洗管來解決頜面部多間隙感染的問題，將沖洗管置入感染的創(chuàng)腔創(chuàng)面最底端，沖洗液通過沖洗管最大程度到達(dá)各間隙，保證各感染間隙充分、足夠的沖洗面積，徹底沖洗，不留死腔，沖洗藥液直接作用于感染腔內(nèi)、使炎癥局限、阻止擴(kuò)散。將改良引流管即含多側(cè)孔吸痰管，插入膿腫最低切口處引流。一次性使用無菌高彈力海綿包裹改良引流管并將含多側(cè)孔部分全部置入切口內(nèi)，一次性使用無菌高彈力海綿起吸附墊作用，方便觀察創(chuàng)腔創(chuàng)面負(fù)壓情況，以可見海綿凹陷、無漏氣狀態(tài)為宜。用生物半透明膜嚴(yán)密粘貼固定引流管，貼膜超過傷口邊緣3 cm以上，使其成為一個(gè)密閉間隙，有利于對(duì)創(chuàng)面的觀察，為創(chuàng)腔創(chuàng)面提供良好的濕性環(huán)境。改良負(fù)壓封閉引流術(shù)將開放性創(chuàng)腔創(chuàng)面變?yōu)殚]合性創(chuàng)腔創(chuàng)面，使創(chuàng)腔創(chuàng)面與外界隔離，大大減少外部污染的機(jī)會(huì)。持續(xù)對(duì)多間隙＼較深間隙的滲液、壞死組織及時(shí)有效吸除，將炎性分泌物從基底向外引流排除，始終保持感染腔內(nèi)一個(gè)較清潔的環(huán)境，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)感染腔內(nèi)新鮮肉芽組織形成，從而促進(jìn)創(chuàng)腔創(chuàng)面的愈合[2]。由于單個(gè)間隙感染病因明確，感染局限，負(fù)壓引流及沖洗效果顯著，平均3 d即可拔除負(fù)壓引流裝置；多間隙感染是單間隙感染未及時(shí)治療，感染擴(kuò)散，侵襲相鄰間隙，原發(fā)間隙感染發(fā)病較早，膿腔形成較早，療效顯著，故多間隙感染治療平均需8 d左右，因此選擇第8天做臨床療效觀察[11]。對(duì)照組第8天時(shí)有12例臨床無效，遵醫(yī)囑增加抗菌藥物劑量給予治療，同時(shí)增加反復(fù)沖洗換藥次數(shù)，平均20 d左右臨床治愈出院。

3.2 在傳統(tǒng)開放式膿腫切開引流術(shù)基礎(chǔ)上使用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)的口腔頜面間隙感染患者對(duì)治療滿意度較高 采用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)，只需要沖洗和可調(diào)控持續(xù)性負(fù)壓引流，及時(shí)吸除壞死組織，解決了患者反復(fù)沖洗換藥的痛苦[12-13]。同時(shí)切口損傷小、瘢痕小更適合頜面部間隙感染的治療，1個(gè)切口適用于感染早期、創(chuàng)腔創(chuàng)面較小、滲出較少的患者，2個(gè)切口分別置入沖洗管和引流管適用于多間隙感染且感染在各筋膜之間相通的間隙感染治療。觀察組用較細(xì)軟14 G吸痰管代替粗硬14 G硅膠管，更適合小間隙、較深間隙置入，同時(shí)細(xì)軟14 G吸痰管減輕對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)一步損傷；沖洗管采用輸血器，輸血器管道的柔軟性較好，可避免加重創(chuàng)腔創(chuàng)面的進(jìn)一步損傷。將一次性使用輸血器除去帶針頭部分，取剩余管道作為沖洗管，插入沖洗管至創(chuàng)腔的最底端，徹底沖洗，使?jié)撛诘母腥驹醇?xì)菌因破壞厭氧環(huán)境凋亡，通過負(fù)壓吸除，切斷感染源擴(kuò)散途徑，最大程度消除感染源，有利于感染創(chuàng)腔創(chuàng)面的早期愈合。早期持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流可徹底沖洗感染腔內(nèi)壞死組織和滲液，不留死腔，使壞死組織和滲液及時(shí)吸除。待引流物、滲出物減少時(shí)可間斷負(fù)壓吸引[8]，間斷沖洗和負(fù)壓引流有利于肉芽組織的生長(zhǎng)[14]，促進(jìn)創(chuàng)腔創(chuàng)面的早期愈合。采用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)，避免患者因反復(fù)開放式清創(chuàng)沖洗換藥導(dǎo)致恐懼、緊張心理，同時(shí)切口損傷小、疤痕小，持續(xù)負(fù)壓引流有利于感染創(chuàng)腔創(chuàng)面的早期愈合，進(jìn)而患者對(duì)治療滿意度較高。

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R473.78

B

10.16460/j.issn1008－9969.2015.15.048

2015－03－10

甘肅省衛(wèi)生廳護(hù)理科研項(xiàng)目（GSHLKY－2014－05）。

劉巧榮（1965－），女，甘肅蘭州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

蔣 潤(rùn)（1965－），女，甘肅蘭州人，大專學(xué)歷，副主任護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]