何國林 陳湛愔 梁余航 陳逢儉 林海峰 唐龍沖 陳奕奕

廣東湛江中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湛江 524037

動物實驗研究發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫內(nèi)血液沿著血管外周間隙（VRS）以及神經(jīng)纖維間隙向外擴展，這一現(xiàn)象與血腫周圍微出血有關(guān)［1］。研究還發(fā)現(xiàn)血腫內(nèi)有形成分（紅細胞）和無形成分沿著這兩間隙向遠端擴展情形不同；血腫沿著血管外間隙以及神經(jīng)纖維間隙擴散，導(dǎo)致血腫形態(tài)不同，是血腫消散、吸收的途徑之一［2］。因而，我們推測血腫不同狀態(tài)在組織間隙擴展能力不同，可能對腦出血后神經(jīng)功能損傷有不同影響。本研究采用加入抗凝劑（低分子肝素鈉）和促凝劑（6-氨基己酸）的大鼠自體動脈血建立腦出血模型，對比研究發(fā)現(xiàn)急性期血腫擴大、血腫液化有益于減輕腦出血組織水腫以及神經(jīng)功能損傷?，F(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1．1 實驗動物以及分組 清潔級SD 大鼠75 只，體質(zhì)量（250±10）g，隨機分成3組：促凝組、抗凝組、正常對照組，每組25只，每時間點5只，常規(guī)飼養(yǎng)。

1．2 腦出血動物模型制備 腦出血動物模型采用經(jīng)頂部入路預(yù)置管二次注射自體動脈血建立大鼠尾狀核腦出血模型［3］。促凝組大鼠自體動脈血加入6-氨基己酸（0．1mg／1g體質(zhì)量），抗凝組大鼠自體動脈血加入低分子肝素鈉（0．4IU／1g 體質(zhì)量），對照組不加抗凝劑、促凝劑，注血量為50μL。

1．3 大鼠神經(jīng)功能缺損評分 （Zealonga）5 分制評分法0分為無神經(jīng)損傷癥狀；1分為不能伸展對側(cè)前爪；2分為向外側(cè)劃圈；3 分為向?qū)?cè)傾倒；4 分為不能自發(fā)行走，意識喪失）；計算大鼠血腫容積（采用Mias2000圖像分析系統(tǒng)分別測量每個層面血腫面積，并計算出血腫容量）。

1．4 實驗大鼠造模后不同時間點 （1h、6h、12h、24h、3 d）進行神經(jīng)功能缺損評分并計算均數(shù)分值；相應(yīng)時間點大鼠腦組織系列切片（片厚2mm），分別計算大鼠血腫容積。同期進行腦組織血腫病理切片染色（HE 染色），觀察出血病灶周圍組織水腫病理變化。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件對每組大鼠神經(jīng)功能缺損評分以及血腫大小容積進行方差分析（ANOVA），分析每組大鼠神經(jīng)功能缺損與血腫容積相關(guān)性差異，對比觀察各組大鼠腦組織出血病灶周圍水腫變化特點。

2 結(jié)果

2．1 各組不同時間點血腫容積統(tǒng)計分析 1h時間點各組大鼠血腫容積大小比較顯示無明顯差別（P＞0．05）；6h、12 h、24h時間點實驗大鼠血腫容積大小依次為抗凝組大于正常組大于促凝組；3d時間點各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 不同時間點各組大鼠血腫容積比較 （±s）

表1 不同時間點各組大鼠血腫容積比較 （±s）

組別1h 6h 12h 24h 3d抗凝組 26．56±0．468 27．066±0．304 27．882±0．214 27．3 22±0．432 26．480±0．553促凝組 26．37±0．407 26．108±0．212 26．116±0．118 25．932±0．431 25．894±0．336對照組 26．46±0．471 26．804±0．331 26．614±0．327 26．564±0．427 25．948±0．421 P值 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＞0．05

2．2 各組不同時間點神經(jīng)功能損傷評分比較 1h各組大鼠神經(jīng)功能損傷比較顯示無明顯差別（P＞0．05）；6h、12h、24h時間點促凝組大于抗凝組與正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；3d時間點各組間比較差別不明顯（P＞0．05）。見表2。

表2不同時間點各組大鼠神經(jīng)功能損傷評分比較 （±s）

表2不同時間點各組大鼠神經(jīng)功能損傷評分比較 （±s）

組別1h 6h 12h 24h 3d抗凝組 2．0±0．707 1．4±0．55 1．33±0．35 1．2±0．45 0．2±0．45促凝組 2．2±0．836 2．4±0．54 2．25±0．50 1．8±0．44 0．6±0．54對照組 1．8±0．837 1．2±0．45 1．2±0．55 1．0±0．00 0．4±0．54 P 值 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＞0．05

2．3 病灶周圍組織水腫嚴重程度比較 1h時間點各組大鼠腦出血病灶周圍水腫差別不明顯，水腫輕；隨時間延長，水腫逐漸加重，各組表現(xiàn)不同，相同時間點血腫周圍組織水腫嚴重程度依次為促凝組、正常組、抗凝組，主要時間點（6h、24h）結(jié)果見圖1。血腫周圍組織病理結(jié)果：6h時間點可見病灶周圍出現(xiàn)水腫，24h時間點血腫周圍組織水腫差別明顯，促凝組血腫周圍組織水腫程度最重。

圖1 6h、24h時間點血腫周圍腦組織水腫結(jié)果比較（HE染色，×200）

3 討論

腦出血后局部腦組織損傷源于血腫壓迫、血腫血液分解產(chǎn)生的毒物以及細胞產(chǎn)生的損傷因子。腦出血后，血腫對周圍組織壓迫導(dǎo)致腦組織細胞缺血、缺氧，產(chǎn)生水腫，導(dǎo)致組織損傷。另一方面，血腫與周圍組織存在壓力差，在壓力差作用下，血液滲入血管外周以及神經(jīng)纖維外周間隙，通過這些間隙向遠端擴展，是腦出血后發(fā)生的一種自我保護性病理生理機制，有研究稱此為“管涌現(xiàn)象”［4］。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生導(dǎo)致血腫壓力減輕，對周圍組織壓迫作用減弱，有益于減輕腦組織損傷。本實驗研究發(fā)現(xiàn)各組大鼠腦出血后1h，病灶周圍局部出現(xiàn)水腫，并逐漸加重，3d時間點水腫最明顯。6～24 h時間點抗凝組血腫容積明顯大于其他2組，但神經(jīng)功能損傷評分卻小于促凝組和對照組，說明神經(jīng)損傷比其他組輕。原因是抗凝組大鼠血腫不易凝固，血腫沿血管外間隙以及神經(jīng)纖維間隙向遠端擴展，血腫容積大，血腫與周圍組織壓力差小，局部壓迫作用小，因而對局部腦組織損傷小。本研究病灶周圍病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗凝組水腫比其他組輕，說明腦出血后短時間內(nèi)對血腫的抗凝有利于血腫在血管外間隙以及神經(jīng)纖維間隙流動，可以減輕局部水腫引起的神經(jīng)損傷。

腦出血后血液中的活性物質(zhì)以及紅細胞破碎后釋放的各種生化物質(zhì)對血腫周圍的正常組織會產(chǎn)生有害作用［5-7］?？s短這些物質(zhì)在局部存留時間，有利于減輕這些產(chǎn)物對腦組織的損傷。實驗中3組大鼠腦出血模型構(gòu)建1h以及3d時間點神經(jīng)功能損傷評分差別不大，而6h至24h時間點結(jié)果顯示：促凝組腦水腫比其他組重，并且神經(jīng)功能損傷評分高于其他組?？赡茉驗榭鼓M大鼠血腫凝固時間延長，血液流動性增加，血腫沿血管外間隙以及神經(jīng)纖維間隙向外擴展，導(dǎo)致毒性物質(zhì)局部作用時間縮短，損傷程度輕，而促凝組血腫擴散慢，毒性物質(zhì)局部滯留時間長，對組織損傷重。1h以及3d時間點血腫狀態(tài)相似，血腫在血管外間隙以及神經(jīng)纖維外周間隙擴散差別不大，各組病灶周圍水腫表現(xiàn)相似，神經(jīng)損傷差別不明顯，說明血腫狀態(tài)對組織損傷有一定影響。

腦出血后血液溢出血管進入腦組織間隙，發(fā)生出血、凝血、纖溶等一系列變化［8-10］，每個階段血液的性狀不同，血管外間隙以及神經(jīng)纖維外周間隙擴展會有不同特點，對局部腦組織損傷作用有差別。腦出血即時，血腫內(nèi)的血液在凝固前性狀并無明顯變化，出血后凝血機制被激活，血液開始凝固，此時的血液流動性差，向外擴展慢。腦出血48h后，由于此時纖溶系統(tǒng)被激活，血塊逐漸被溶解液化而重新恢復(fù)流體特性，3d后達高峰，血管外間隙以及神經(jīng)纖維外周間隙擴展重新出現(xiàn)，毒性物質(zhì)向遠端擴散，局部濃度減低，毒性作用減弱，因而組織損傷減輕。本實驗通過加入抗凝劑和促凝劑干預(yù)血腫狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)3組大鼠腦出血1h以及3d時間點，因血腫狀態(tài)差別不大，組織損傷以及血腫容積差別不大。而6～24h時間點，血腫狀態(tài)不同，對局部組織損傷不同，說明干預(yù)腦出血后血腫狀態(tài)對腦組織損傷有不同影響。

本研究3組實驗大鼠均為50μL 混合自體動脈血構(gòu)建的腦出血模型，便于不同組別比較，對不同劑量自體動脈血構(gòu)建腦出血模型未做研究。50μL自體動脈血構(gòu)建的腦出血模型，與人體30mL腦出血相當。實際上，在臨床病人腦出血治療中，小于30mL腦出血，一般不用止血藥治療，臨床研究也顯示止血治療并不能改善神經(jīng)功能損傷結(jié)果，其原因不很清楚，本研究結(jié)果對此可提供解釋幫助。研究顯示腦出血早期促凝后，血腫沿血管外間隙以及神經(jīng)纖維間隙擴散減弱，對神經(jīng)損傷有害無益，增強血腫擴展有益于減輕神經(jīng)損傷。當然，不同大小血腫，血腫不同狀態(tài)對組織損傷程度不同，需做進一步系統(tǒng)研究。

［1］呂田明，陸兵勛，李中秋，等．大鼠腦出血血腫周圍組織內(nèi)的環(huán)狀出血現(xiàn)象及其病理機制探討［J］．中華老年心腦血管病雜志，2005，7（6）：417-418．

［2］何國林，陳湛愔，陳逢儉，等．動物實驗性腦出血血腫內(nèi)紅細胞管涌現(xiàn)象研究［J］．中華老年心腦血管病雜志，2013，15（1）：86-88．

［3］何國林，陸兵勛，呂田明，等．經(jīng)頂部入路預(yù)置管二次注射自體動脈血建立大鼠尾狀核腦出血模型的可行性研究［J］．國際腦血管病雜志，2010，18（3）：211-213．

［4］呂田明，陸兵勛，尹恝，等．腦出血血腫形成過程中的管涌現(xiàn)象［J］．中華老年心腦血管病雜志，2007，9（7）：489-491．

［5］Naff NJ，Wemmer J，Hoenig-Rigamonti K，et al．A longitudinal study of patients with venous malformations［J］．Neurology，1998，50（6）：1 709-1 714．

［6］Goldstein L，Teng ZP，Zeserson E，et al．Hemin induces an irondependent，oxidative injury to human neuron-like cells［J］．Neurosci Res，2003，73（1）：113-121．

［7］Levy YS，Streifler JY，Panet H，et al．Hemin-induced apoptosis in PC12and neuroblastoma cells：implications for local neuronal death associated with intracerebral hemorrhage［J］．Neurotox Res，2002，4（7／8）：609-616．

［8］Brott T，Broderick J，Kothari R，et al．Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］．Stroke，1997，28（1）：1．

［9］Lee KR，Colon GP，Betz AL，et al．Edema from intracerebral hemorrhage：the role of thrombin［J］．Neurosurg，1996，84（1）：91．

［10］張學(xué)勤，左大鵬，王秋萍，等．急性腦卒中血漿纖溶狀態(tài)的動態(tài)觀察［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1997，14（1）：16．