腦梗死患者經(jīng)皮胃鏡胃造瘺術(shù)管飼的護(hù)理觀察

王向榮

河北保定市第三醫(yī)院內(nèi)鏡室保定071000

【關(guān)鍵詞】腦梗死；經(jīng)皮胃鏡胃造瘺術(shù)；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.74

腦梗死患者因雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所導(dǎo)致的假性延髓性麻痹，造成患者進(jìn)食或吞咽困難，臨床上常采用鼻飼管對(duì)癥處理，但長(zhǎng)期放置鼻飼管增加了患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，成為吸入性肺炎的潛在危險(xiǎn)因素[1]。經(jīng)皮胃鏡胃造瘺術(shù)(PEG)操作簡(jiǎn)單，恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)快，且相比留置胃管并發(fā)癥少，更容易被患者接受。本科對(duì)50例腦梗死患者實(shí)施了PEG，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2012-08—2014-08住院腦梗死患者50例，男30例，女20例；年齡53～68歲，平均(64.3±2.7)歲；合并高血壓28例，糖尿病24例。所有患者術(shù)前均表現(xiàn)為長(zhǎng)期經(jīng)口進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，長(zhǎng)期依靠鼻飼流質(zhì)維持生命，并排除伴有胃部腫瘤、梗阻等胃腸道疾病病例。

1.2營(yíng)養(yǎng)方法行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，確定患者胃體前壁胃造瘺口位置，于上腹部相應(yīng)位置經(jīng)皮插入穿刺針直達(dá)胃內(nèi)部，于內(nèi)鏡引導(dǎo)下將PEG管安置并固定，成功插管后8 h腹部聽(tīng)診腸鳴音，待其恢復(fù)至正常即經(jīng)PEG管予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

1.3護(hù)理方法

1.3.1術(shù)前護(hù)理：術(shù)前完善必要的常規(guī)檢查，術(shù)前12 h禁食禁飲，密切監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)患者及家屬解釋實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的必要性，安撫患者緊張焦慮等負(fù)面情緒，詳細(xì)講解手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及效果，爭(zhēng)取患者及家屬的理解與配合，保證手術(shù)順利進(jìn)行[2]。

1.3.2術(shù)后瘺管護(hù)理：繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，定期觀察并記錄造瘺管置管長(zhǎng)度與局部滲液情況，每日以2%碘伏對(duì)造瘺管周?chē)つw進(jìn)行消毒，并定期更換敷料，密切觀察造瘺口周?chē)鸂顩r，觀察有無(wú)紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)及胃內(nèi)容物滲漏情況，保證造瘺口周?chē)つw的干燥清潔，避免感染發(fā)生。注意觀察造瘺口固定情況，保證其松緊適度，避免過(guò)緊可能造成的造瘺管脫出或胃壁與腹壁缺血壞死、過(guò)松可能導(dǎo)致的管旁外滲造成的傷口感染[3]。除護(hù)理人員定期巡視外，應(yīng)囑患者家屬做好看護(hù)，協(xié)力避免患者造瘺管意外脫出。

1.3.3術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后8 h患者腸鳴音恢復(fù)后即可予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，注食時(shí)患者保持半臥位或坐位，維持床頭30°～60°，原則上應(yīng)采取從低劑量循序漸進(jìn)增加用量的方案，初次可注入100 mL，此后可逐漸增加劑量，但每次注入量不能>250 mL。依照患者家庭經(jīng)濟(jì)條件選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可有選擇的給予魚(yú)湯、牛奶等，此后逐漸給予磨碎的肉類(lèi)、蔬菜等半流質(zhì)食物，并定期補(bǔ)充微量元素，4～6次/d，200 mL/次，溫度保持在37～40℃，食物注入速度及量控制適當(dāng)，不可過(guò)快過(guò)多。注食結(jié)束后避免胃食管反流，繼續(xù)保持半臥位或臥位0.5～1 h。每次管飼結(jié)束后用40 mL溫水對(duì)造瘺管進(jìn)行沖洗，避免瘺管阻塞[4]。

1.3.4并發(fā)癥處理：①?lài)I吐或腹瀉：嘔吐/腹瀉是常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生原因包括營(yíng)養(yǎng)液配置欠佳或注入方法不當(dāng)、注食速度過(guò)快過(guò)多等[5]。本組10例發(fā)生嘔吐或腹瀉，查明原因后分別予調(diào)整注食速度或采用輸液泵勻速注入，保持營(yíng)養(yǎng)液溫度39℃，3 d后并發(fā)癥消失。②誤吸：患者嘔吐時(shí)食物誤入氣管或胃潴留時(shí)食物反流入氣管均可造成誤吸，若管飼時(shí)采用平臥或床頭角度偏小亦增加反流可能，故在注食時(shí)應(yīng)采取半臥位或坐位以避免誤吸。此外管飼后過(guò)早吸痰亦可引起胃內(nèi)容物反流，故應(yīng)合理安排吸痰時(shí)間，盡量選擇管飼前吸痰，管飼后2 h再吸痰的原則。本組中3例患者因管飼時(shí)體位不正在注食后表現(xiàn)咳嗽、氣促及溢食等，后給予持續(xù)負(fù)壓吸引及高流量吸氧后癥狀緩解。③脫管或堵管：患者更換體位或造瘺口有不適感搔刮時(shí)可造成造瘺管脫出；食物顆粒較大、注食速度過(guò)慢或成分配伍不符合規(guī)范形成管內(nèi)凝集時(shí)可造成堵管。故護(hù)理上要求協(xié)助患者翻身或體位更換時(shí)應(yīng)輕柔舒適，加強(qiáng)造瘺口護(hù)理，定時(shí)清潔消毒；對(duì)注入食物或藥物需徹底碾碎溶解，用藥后以40 mL溫水對(duì)管道沖洗。本組中因患者自行翻身造成脫管1例，因食物顆粒較大黏附管腔造成堵管2例，均在胃鏡引導(dǎo)下重新置管，后未在有脫管或堵管病例發(fā)生。④造瘺口感染：加強(qiáng)造瘺口與其周?chē)つw清潔干燥，定期清潔及消毒可避免造瘺口附近細(xì)菌繁殖引起的炎癥反應(yīng)，亦可減少患者脫管發(fā)生幾率。本組所有患者造瘺口護(hù)理良好，未有瘺口感染發(fā)生。

1.3.5出院指導(dǎo)：囑患者出院后選擇高營(yíng)養(yǎng)、溫度適宜的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，告知其注食速度、每次用量和頻率，每次注食前后以溫水對(duì)造瘺管沖洗，注食后保持半坐位30 min以防食物反流，平日生活中注意穩(wěn)妥固定造瘺管，避免其晃動(dòng)或牽拉引起不適，發(fā)現(xiàn)造瘺口出現(xiàn)紅腫、疼痛或引流管阻塞時(shí)及時(shí)返院，長(zhǎng)期置管患者每半年至醫(yī)院更換導(dǎo)管。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)PEG前后進(jìn)行血常規(guī)及血生化檢查，觀察并比較前后營(yíng)養(yǎng)狀況，并對(duì)PEG后并發(fā)癥進(jìn)行記錄。

2結(jié)果

2.150例患者PEG前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較50例患者經(jīng)PEG后生化指標(biāo)提示營(yíng)養(yǎng)狀況得到顯著改善，較PEG前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　50例患者PEG前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較　

注：與PEG前比較，*P<0.05

2.250例患者PEG后并發(fā)癥情況行PEG后10例(20%)嘔吐或腹瀉，3例(6%)誤吸，3例(6%)脫管或堵管，未發(fā)生造瘺口感染。給予針對(duì)性處理后上述并發(fā)癥均消失。

3討論

PEG作為一種有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，具有操作簡(jiǎn)便、留置時(shí)間長(zhǎng)及并發(fā)癥小等特點(diǎn)，以往研究表明該方法并發(fā)癥發(fā)生率低于10%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為3%，對(duì)于伴有吞咽困難或進(jìn)食困難的腦梗死患者尤為適用。另外PEG管可以卷曲固定在前腹壁，收放自如，減少了患者的心理負(fù)擔(dān)，維持了外表尊嚴(yán)，提高了生活質(zhì)量，且待患者進(jìn)食及吞咽功能恢復(fù)，可基本經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)即可拔出胃造瘺管，家屬護(hù)理相對(duì)更為方便。

本組患者通過(guò)PEG給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，所有患者生化指標(biāo)均提示營(yíng)養(yǎng)狀況得到了全面改善，并發(fā)癥發(fā)生率亦較低，但相比既往文獻(xiàn)仍有差距，可能與選擇樣本少及病例特殊性有關(guān)。采用PEG最常見(jiàn)的并發(fā)癥為嘔吐腹瀉及瘺管感染，一方面與營(yíng)養(yǎng)液配置欠佳或注入方法不當(dāng)、注食速度過(guò)快過(guò)多、皮膚清潔不及時(shí)等有必然聯(lián)系，亦與患者年齡偏大、總體機(jī)能欠佳有關(guān)。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)給予有針對(duì)性的處理及護(hù)理，均能得到有效控制，相對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)及鼻飼管等營(yíng)養(yǎng)方案更好處理，優(yōu)勢(shì)更為明顯。

總之，我們認(rèn)為對(duì)腦梗死患者行PEG后加強(qiáng)造瘺管護(hù)理，掌握科學(xué)管飼方法，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活及生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)4

[1]張平,張偉陽(yáng).不同年齡段腦梗死患者心理狀態(tài)及疏導(dǎo)需求分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(5):43-44.

[2]盧杰夫,黎波,彭卓崳,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 62 例[J].世界華人消化雜志,2010,18(29):3 140-3 143.

[3]徐海松,姜啟周,王衛(wèi)民,等.不同時(shí)期經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)在神經(jīng)外科長(zhǎng)期昏迷患者中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010 (5):248-251.

[4]吳清,謝妮,傅念,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)和胃空腸造瘺術(shù)在危重患者中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(8):829-831.

[5]姜從玉,胡永善,吳毅,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練改善中樞性吞咽功能障礙的研究進(jìn)展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2012,33(12):940-944.

(收稿2014-12-08)