不同劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄭州450014

【摘要】目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用不同劑量甘露醇治療顱內(nèi)壓增高的效果，為臨床使用甘露醇的用量提供依據(jù)。方法計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、Ovid、Web of Science、EMbase、Google學(xué)術(shù)搜索引擎、知網(wǎng)、萬方、維普、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫，納入使用125 mL(或0.25～0.5 g/ kg- 1)和250 mL(或0.5～1 g/kg- 1)兩種劑量的20%甘露醇降低顱內(nèi)壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，檢索時(shí)限均為建庫至2014-06。由2名評(píng)價(jià)者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入6個(gè)RCT，共1 582例患者。經(jīng)Meta分析，5篇文章中125 mL與250 mL的20%甘露醇降低顱內(nèi)壓效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，6篇文章顯示，125 mL的20%甘露醇不良反應(yīng)較250% mL的20%甘露醇少。2篇文章治療結(jié)束時(shí)2組的病死率相同。結(jié)論125 mL與250 mL的20%甘露醇降低顱內(nèi)壓效果相當(dāng)，而125 mL甘露醇的不良反應(yīng)<250 mL甘露醇，推薦臨床使用125 mL甘露醇降低顱內(nèi)壓。

【關(guān)鍵詞】甘露醇；不同劑量；顱內(nèi)壓；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

通訊作者孟醒李俊玲()曹冰瑩楊春李亞麗

【中圖分類號(hào)】R977.7

甘露醇是降低顱內(nèi)壓最常用的藥物，但目前對(duì)于甘露醇的用法及用量存在爭議，各國腦卒中防治指南推薦的用量各不相同。中國腦血管病防治指南推薦的用量為20%甘露醇125～250 mL快速靜滴，6～8 h/次，一般情況應(yīng)用5～7 d；歐洲卒中促進(jìn)會(huì)卒中治療指南[1]推薦的用法為25～50 g/3～4 h；而美國卒中治療指南[2]則推薦小劑量使用：0.25～0.5 g/(kg·6 h)。本文比較不同劑量甘露醇使用的有效性和安全性，從而為臨床合理應(yīng)用甘露醇提供證據(jù)。

1資料與方法

1.1納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)(1)研究設(shè)計(jì)：以中英文發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)為準(zhǔn)。(2)研究對(duì)象：臨床試驗(yàn)納入的顱內(nèi)壓增高患者，年齡、性別不限。(3)治療組采用小劑量20%甘露醇125 mL(或0.25～0.5 g/kg)靜滴，對(duì)照組采用大劑量20%甘露醇250 mL(或0.5～1 g/kg)靜滴,給藥間隔6～12 h,療程≤3周。2組在對(duì)癥治療的同時(shí)均未使用其他脫水藥物。(4)結(jié)局指標(biāo)：采用下列一項(xiàng)或多項(xiàng)療效判定指標(biāo)的試驗(yàn)均被納入：①治療期間顱內(nèi)高壓癥狀或病灶的改善情況(惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫消退情況)；②不良反應(yīng)發(fā)生情況:由甘露醇引起的腎功能損害、急性心衰、電解質(zhì)紊亂等；③治療結(jié)束時(shí)及隨訪期末(至少3個(gè)月)的神經(jīng)功能缺損變化或改善情況、病死率、致殘率和生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.2檢索策略(1)檢索詞：英文檢索詞:mannitol,manicol,stroke,cerebral apoplexy,acute cerebral accident,cerebral infarction,cerebral hemorrhage,cerebral edema,intracranial pressure (ICP),dose,dosage等；中文檢索詞:甘露醇、腦卒中、腦梗死、腦出血、腦水腫、顱內(nèi)壓、小劑量、半量、不同劑量等。以上述詞語作為檢索主題詞、自由詞、運(yùn)用邏輯符、通配符制定檢索式。(2)檢索范圍：The Cochrane Library、PubMed、Ovid、Web of Science、EMbase、Google學(xué)術(shù)搜索引擎、知網(wǎng)、萬方、維普、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為建庫至2014-06。

摘要1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)2位研究者分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目和，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)，然后進(jìn)一步閱讀全文，以確定其是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。交叉核對(duì)2人納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)存在分歧的試驗(yàn)進(jìn)行討論，仍不能決定時(shí)參考第三位研究者的意見。之后按照統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：(1)試驗(yàn)的基本情況；(2)試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施；(3)結(jié)局指標(biāo)及評(píng)定時(shí)間；(4)研究結(jié)論。

2位研究者分別獨(dú)立按照Cochrane 5.1.0版本手冊(cè)[3]推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)分組；(2)分配隱藏；(3)盲法；(4)退出和失訪；(5)ITT分析；(6)基線比較。交叉核對(duì)2人評(píng)價(jià)結(jié)果，意見不一致時(shí)通過討論解決，仍不能決定時(shí)參考第三位研究者意見。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出298篇關(guān)于不同劑量甘露醇治療顱內(nèi)壓增高的文獻(xiàn)(The Cochrane Library=0；Web of science=16；Embase=0；OVID=38；PubMed=40；Google學(xué)術(shù)=0；CMCC=0；知網(wǎng)=65；萬方=110；維普=29)，除去32篇重復(fù)文獻(xiàn)，剩余266篇，通過閱讀題目和摘要去除241篇，剩余25篇，4篇沒有找到全文。閱讀21篇全文文獻(xiàn)，最終納入6個(gè)RCT[5-10],共1 582例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2最終納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1顱內(nèi)壓改善情況：5項(xiàng)研究[4-8]描述了顱內(nèi)壓改善狀況。采用固定效應(yīng)模型分析，I2>50%，改為隨機(jī)效應(yīng)模型后I2仍大于50%，對(duì)5項(xiàng)研究分別做敏感性分析，最終將其中一篇[8]剔除，此時(shí)I2=0%，RR=1.08，95%CI(0.96，1.21)，P>0.05，說明余下4項(xiàng)研究的同質(zhì)性良好，結(jié)果為使用125 mL及250 mL的20%降低顱內(nèi)壓的效果相同。

2.3.2不良反應(yīng)發(fā)生情況：3項(xiàng)研究[5-6，9]通過尿素氮、血肌酐等指標(biāo)的變化情況描述了治療后腎功能的變化，meta分析結(jié)果顯示三項(xiàng)研究同質(zhì)性較好，尿素氮指標(biāo)MD=-6.81,95%CI(-8.13，-5.49)，P<0.05；血肌酐指標(biāo)MD=30.00，95%CI(-33.95，-26.05)，P<0.05，說明125 mL甘露醇組對(duì)腎功能的損害較小。另外三項(xiàng)研究[4，7-8]直接給出了腎功能異常的人數(shù)(治療前腎功能正常)，結(jié)果顯示RR=0.35，95%

表1　文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

CI(0.24,0.50)，P<0.05，與上述三項(xiàng)研究尿素氮、血肌酐指標(biāo)的結(jié)果一致，說明125 mL甘露醇組對(duì)腎功能的損害小于250 mL組。僅有一項(xiàng)研究[9]描述了電解質(zhì)紊亂情況，結(jié)果為125 mL甘露醇組電解質(zhì)紊亂情況較250 mL組輕。

2.3.3病死率：三項(xiàng)研究[4，6-7]描述了治療結(jié)束時(shí)患者的病死率。經(jīng)meta分析三項(xiàng)研究同質(zhì)性較好，RR=0.70，95%CI(0.36,1.38)，P>0.05，說明2組患者在治療結(jié)束時(shí)的死亡率基本一致。只有一項(xiàng)研究[5]對(duì)患者進(jìn)行了隨訪，3個(gè)月后病死率也基本一致(P>0.05)。

3討論

所納入研究的Meta分析結(jié)果顯示,應(yīng)用小劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果與大劑量甘露醇無差異，而小劑量甘露醇的不良反應(yīng)少于大劑量組，這與張蕾等[10]系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果較為一致。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)由于進(jìn)行較早，故納入的研究不含羅榮[4]的研究，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B～C級(jí)，而本研究中納入了此篇質(zhì)量為A級(jí)的RCT試驗(yàn)，對(duì)于結(jié)果的描述可能更為準(zhǔn)確。然而本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所選用資料均為已發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn),倒漏斗圖不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚,與陰性結(jié)果的研究不易發(fā)表、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較低有關(guān)。

總之，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果表明，使用小劑量甘露醇與大劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓時(shí)，在治療效果方面并無差異，而小劑量甘露醇的不良反應(yīng)較大劑量甘露醇少，因此推薦臨床在使用125 mL的20%甘露醇降低顱內(nèi)壓。

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(收稿2014-10-18)