瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定控制性降壓在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中的應(yīng)用

沈彥坡

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院(漯河市中心醫(yī)院)麻醉科漯河462002

【摘要】目的探討瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中的的臨床應(yīng)用。方法60例顱內(nèi)動脈瘤患者，隨機(jī)分為實驗組(D組)和對照組(C組)，每組30例。2組均靜脈注射芬太尼5μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)；采用異氟醚吸入并微量泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷注射維庫溴銨進(jìn)行麻醉維持。放置彈簧圈前開始進(jìn)行控制性降壓， D組以右美托咪定0.4μg/(kgh)持續(xù)泵注輔助控制性降壓，C組持續(xù)性泵注生理鹽水0.1μg/(kgh)。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、顱內(nèi)動脈瘤栓塞前(T2)、栓塞后(T3)和拔管時(T4)各時間點的HR和MAP；記錄患者是否出現(xiàn)不良情況。結(jié)果D組控制性降壓誘導(dǎo)時間和血壓恢復(fù)時間長于C組，血壓較C組穩(wěn)定(P<0.05)；D組丙泊酚、瑞芬太尼用量較C組明顯減少，患者未見體動、寒戰(zhàn)不良反應(yīng)。結(jié)論瑞芬太尼復(fù)合右美托咪可有效用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中的控制性降壓。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；控制性降壓；瑞芬太尼；右美托咪定

【中圖分類號】R739.41

顱內(nèi)動脈瘤是常見的腦血管病之一，隨著診斷和介入治療的發(fā)展，在顱內(nèi)動脈瘤破裂早期采用栓塞治療已成為首選的治療方式[1]。在栓塞過程中有效控制血壓、降低血管張力極為重要[2]。我院采用瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定控制性降壓應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2012-01—2014-01收治的顱內(nèi)動脈瘤并實施介入栓塞治療患者60例，男33例，女27例；年齡37～68歲，平均(46.4±9.3)歲；ASA Ⅱ～Ⅲ級，腫瘤(Hunt)分級Ⅱ～Ⅳ級?；颊咝g(shù)前血紅蛋白>100 g/L，未發(fā)現(xiàn)心、肺、肝、腎以及凝血功能異常。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為實驗組(D組)和對照組(C組)，每組30例，2組性別、年齡、身高、體質(zhì)量等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　2組一般資料和控制性降壓時間、血壓恢復(fù)時間比較

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食8 h以上，麻醉前30 min肌內(nèi)注射長托寧0.5～0.8 mg，苯妥英鈉0.1 g。入室后開放靜脈通路，常規(guī)檢測心電圖、平均動脈壓(MAP)、心率( HR)、呼吸頻率( RR)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)以及腦電雙頻指數(shù)。靜脈注射芬太尼5μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼0.1 μg/min和維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。氣管插管后行間歇正壓通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。采用異氟醚吸入(濃度1～3 MAC)并微量輸注丙泊酚2～4 mg/(kgh)，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kgmin，間斷注射維庫溴銨0.04 mg/kg進(jìn)行麻醉維持。

循環(huán)穩(wěn)定后，D組以右美托咪定0.4μg/(kgh)持續(xù)泵注輔助控制性降壓，C組持續(xù)性泵注生理鹽水0.1μg/(kgh)。通過調(diào)整瑞芬太尼輸入劑量使MAP降低至基礎(chǔ)值的70%時，平均動脈壓維持在60～65 mmHg。待血壓穩(wěn)定2～3 min后放置彈簧圈栓塞。在此過程中如心率低于60次/min，靜脈注射阿托品0.25～0.3 mg。心率>100次/min，靜脈注射艾司格爾0.2 mg/kg。栓塞完成通過調(diào)整異氟醚濃度和瑞芬太尼輸注速率使血壓逐漸回升至接近基礎(chǔ)值水平。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、顱內(nèi)動脈瘤栓塞前(T2)、栓塞后(T3)和拔管時(T4)各時間點的HR和MAP；記錄患者是否出現(xiàn)不良情況，如躁動、咳嗆以及術(shù)后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生，記錄每個患者丙泊酚和瑞芬太尼的用藥總量。

2結(jié)果

2.1一般情況2組年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與C組相比，D組控制性降壓時間和血壓恢復(fù)時間延長(P<0.05))。見表2。

表2　2組各時點HR、MAP的變化比較　[ n(%)]

注：與T0相比，aP<0.05； 與對照組相比，bP<0.05

2.22組丙泊酚和瑞芬太尼用量比較D組丙泊酚、瑞芬太尼用量較C組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3麻醉不良反應(yīng)比較與C組比較，D組患者蘇醒過程較平穩(wěn)，未見體動、寒戰(zhàn)不良反應(yīng)(P<0.05)。在術(shù)中2組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)后隨訪患者均無術(shù)中知曉。見表4。

表3　2組丙泊酚和瑞芬太尼用量比較　[ n(%)]

注：與對照組相比，★P<0.05

表4　2組不良反應(yīng)情況比較

注：與對照組相比，★P<0.05

3討論

顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁瘤樣異常的突起，采用栓塞治療可以阻斷流入動脈中的血壓以保持載瘤動脈的通暢，具有不開顱、創(chuàng)傷小、入路簡單等優(yōu)點，成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要手段之一。在栓塞治療過程中，對腦血管的刺激以及血壓升高將有可能引起血管痙攣，同時血壓過高也影響了手術(shù)的準(zhǔn)確性，甚至引起動脈瘤破裂的風(fēng)險。控制性降壓可以使顱內(nèi)動脈瘤的瘤內(nèi)壓下降，瘤壁松弛，破裂機(jī)會減少，不但利用手術(shù)操作，而且降低了手術(shù)中的風(fēng)險。但降壓過程中也應(yīng)考慮血管的自動調(diào)節(jié)作用，應(yīng)保持MAP在50 mmHg以上，以防止腦血流量(CBF)長期偏低引起血管痙攣。理想的控制性降壓要求降壓迅速，灌注良好，停止降壓后無反跳、血壓恢復(fù)快，心肌氧耗不增加。

瑞芬太尼是一種臨床常用的“超短效”阿片類藥，具有作用時間短、起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、消除快、蘇醒迅速、無蓄積等優(yōu)點，在各種手術(shù)中廣泛應(yīng)用。在臨床應(yīng)用中通過調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注劑量，可以引起患者輕中度低血壓和心率減慢，在特殊手術(shù)中起到控制性降壓的作用。然而在手術(shù)過程中瑞芬太尼引起的降壓作用僅僅是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，且存在“封頂效應(yīng)”。研究顯示單純使用瑞芬太尼無法達(dá)到控制性降壓的作用，需要和其他降壓藥聯(lián)合使用以達(dá)到降壓的目的[3]。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，可使血壓和心率發(fā)生中度下降，因此在輔助性控制降壓麻醉中發(fā)揮了良好的效果。右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動劑，可以使中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的突觸后α2 受體激活，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的神經(jīng)沖動，降低交感神經(jīng)張力，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，引起外周血管的擴(kuò)張以及低血壓，并可激動交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素的釋放，從而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張和血壓下降。研究表明[4]，右美托咪定可以消弱顱內(nèi)幕上腫瘤切除術(shù)中的各種有害刺激，增加術(shù)中心血管穩(wěn)定性，減少腦血流，不增加腦內(nèi)壓，提高麻醉術(shù)后恢復(fù)，可作為一種有前途的神經(jīng)外科輔助用麻醉藥物。

目前，關(guān)于右美托咪定可否作用為顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中麻醉的輔助用藥國內(nèi)報道較少。本研究結(jié)果顯示瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在降壓誘導(dǎo)時間和血壓恢復(fù)時間上均較單純使用瑞芬太尼控制性降壓時間延長，血壓下降和恢復(fù)較穩(wěn)定，無反跳性高血壓的發(fā)生。與對照組相比，實驗組在T2～T4時心率顯著低于對照組，停藥后無反射性心動過快的發(fā)生，這表明復(fù)合用藥的降壓效果要優(yōu)于單獨使用瑞芬太尼控制性降壓。

瑞芬太尼能夠誘發(fā)切口組織的痛覺過敏，引起患者蘇醒期的躁動和疼痛，加大了術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度。研究表明[5]右美托咪定能夠降低患者緊張程度，提高寒戰(zhàn)閾值，是無呼吸抑制的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。本研究表明，右美托咪定能夠顯著減少術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，患者術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動的不良反應(yīng)降低。Luginbfuhl等[6]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠調(diào)控瑞芬太尼引起的痛覺敏化作用，為患者蘇醒期以及術(shù)后提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減少疼痛帶來的不良反應(yīng)。因此瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定進(jìn)行控制性降壓有利于患者術(shù)后麻醉的恢復(fù)，具有較為滿意的臨床效果。

綜上所述，在顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中采用瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定控制性降壓有著較大的優(yōu)勢，能夠有效降低瘤體壓力，較好控制患者血壓，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，同時術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

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(收稿2014-08-11)