朱苗苗+黃科昌++陳乃葆

[摘要] 目的 研究羥考酮復(fù)合右美托咪定輔助頸叢神經(jīng)阻滯下甲狀腺切除手術(shù)麻醉的臨床效果。 方法 將ASAⅠ～Ⅱ級(jí)60例行甲狀腺切除的患者隨機(jī)分為羥考酮復(fù)合右美托咪定組（D組）和右美托咪定組（C組），各30 例。D組取羥考酮5 mg于頸叢神經(jīng)阻滯前10 min緩慢靜注，隨后靜脈注射負(fù)荷量的右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時(shí)間10 min，繼續(xù)以0.2 μg/（kg·h）速度持續(xù)泵注維持至縫皮；C組不予注射羥考酮，其他用藥一致。監(jiān)測(cè)記錄兩組患者T0、T1、T2及T3時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、麻醉滿意度。 結(jié)果 兩組T0時(shí)點(diǎn)MAP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，兩組MAP、HR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；在T2及T3時(shí)點(diǎn)，C組 MAP、HR明顯高于T1時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T2與T1時(shí)點(diǎn)MAP比較，t=10.527，P<0.05，與T1時(shí)點(diǎn)HR比較，t=12.712，P<0.05；T3與T1時(shí)點(diǎn)MAP比較，t=11.245，P<0.05，與T1時(shí)點(diǎn)HR比較，t=10.155，P<0.05）。D組患者滿意度高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 羥考酮復(fù)合右美托咪定輔助用于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠減輕甲狀腺切除術(shù)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化。

[關(guān)鍵詞] 羥考酮；右美托咪定；頸叢神經(jīng)阻滯；應(yīng)激反應(yīng)；甲狀腺切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）23-0104-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of oxycodone combined with dexmedetomidine in anesthesia of thyroid surgery under cervical plexus nerve block. Methods A total of 60 patients who were given thyroidectomy with ASA I toⅡgrade were randomly divided into oxycodone combined with dexmedetomidine group （group D） and dexmedetomidine group （group C）， each with 30 cases. Patients in group D were given oxycodone 5 mg i.v. at 10 min before cervical plexus nerve block， and then given intravenous injection of load capacity of dexmedetomidine 0.5 μg/kg for 10 min， which was continuously pumped at 0.2 μg/（kg·h） until skin closure. Patients in group C were given same procedures except that of oxycodone. The MAP， HR， and satisfaction of anesthesia at T0， T1， T2， and T3 were monitored and recorded. Results There was no significant difference in MAP or HR at T0 between two groups（P>0.05）. At T1， T2， and T3， there were significant differences in MAP and HR between two groups（P<0.05）. The MAP and HR of group C were significantly higher at T2 and T3 than T1（MAP： T2 vs T1， t=10.527， P<0.05，T3 vs T1， t=11.245， P<0.05， HR： T2 vs T1， t=12.712， P<0.05；T3 vs T1， t=10.155， P<0.05）. The satisfaction in group D was significantly higher than that in group C（P<0.05）. Conclusion Application of oxycodone combined with dexmedetomidine in anesthesia of thyroid surgery under cervical plexus nerve block can relieve the hemodynamic change casued by stress reaction.

[Key words] Oxycodone； Dexmedetomidine； Cervical plexus nerve block； Stress reaction； Thyroidectomy

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉用于甲狀腺切除術(shù)可以保證患者術(shù)中的清醒與應(yīng)答，但患者因恐懼和焦慮易造成交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加[1]、頸叢神經(jīng)阻滯后易出現(xiàn)血壓高、心率快等表現(xiàn)，因此對(duì)麻醉方案有一定要求。右美托咪定作為一種α2-腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用顯著，但是它對(duì)α1受體的作用較弱，對(duì)患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性起改善作用，且對(duì)呼吸影響小[2，3]。羥考酮靜脈給藥的鎮(zhèn)痛效能與嗎啡相似，可防止中樞神經(jīng)敏感化，起到超前鎮(zhèn)痛的效果[4，5]。本研究中擬用羥考酮復(fù)合右美托咪定輔助頸叢神經(jīng)阻滯下行甲狀腺切除手術(shù)，觀察其對(duì)甲狀腺切除手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年12月～2016年4月?lián)衿谛屑谞钕偾谐中g(shù)的患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)相關(guān)禁忌證，均獲得患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)分為D組和C組，每組各30例。D組男12例，女18例；年齡30～56歲，平均（40.67±2.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（19.47～21.75）kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例。C組男14例，女16 例；年齡29～55歲，平均（39.97±2.72）歲；BMI（18.65～21.61）kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例，兩組患者的性別、年齡、身高等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）。D組取羥考酮（批號(hào)：AY964，萌蒂中國(guó)制藥有限公司）5 mg于頸叢神經(jīng)阻滯前10 min緩慢靜注，C組不給予藥物。右美托咪定（批號(hào)：15092832，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）均于神經(jīng)阻滯前10 min以0.5 μg/kg劑量泵注10 min，繼而以0. 2 μg/（kg·h）的速度維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。具體局麻藥物為0.875%羅哌卡因15 mL+2%利多卡因15 mL混勻。頸叢神經(jīng)阻滯方法：手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜一側(cè)頸深叢注藥6～8 mL，對(duì)側(cè)深叢為2～4 mL，后退針至淺筋膜，對(duì)淺叢加以阻滯，每側(cè)均8～10 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。分別記錄：進(jìn)入手術(shù)室時(shí)（T0）、頸叢神經(jīng)阻滯前（T1）、頸叢神經(jīng)阻滯后（T2）以及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的MAP、HR，以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中是否可喚醒、術(shù)后清醒時(shí)間、不良反應(yīng)。術(shù)中依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法[6]（VAS）評(píng)定麻醉滿意程度，分為3級(jí)：Ⅲ級(jí)為疼痛（7～10分），不能夠耐受；Ⅱ級(jí)為輕度疼痛（3～6分），但能夠耐受；Ⅰ級(jí)為無(wú)疼痛（0～2分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較

兩組患者T0時(shí)點(diǎn) MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組患者在T2、T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯高于其在T1時(shí)點(diǎn)的MAP、HR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T2與T1時(shí)點(diǎn)MAP比較，t=10.527，P<0.05，與T1時(shí)點(diǎn)HR比較，t=12.712，P<0.05；T3與T1時(shí)點(diǎn)MAP比較，t=11.245，P<0.05，與T1時(shí)點(diǎn)HR比較，t=10.155，P<0.05）；在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)D組患者的MAP、HR明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2.2兩組麻醉滿意程度比較

D組的麻醉滿意程度Ⅲ級(jí)2例（7%），Ⅱ級(jí)8例（27%），Ⅰ級(jí)20 例（66%）；C組的麻醉滿意程度Ⅲ級(jí)為7例（23%），Ⅱ級(jí)18例（60%），Ⅰ級(jí)為5例（17%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

甲狀腺切除術(shù)的麻醉既要求有良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，還要保證患者處于可喚醒狀態(tài)，隨時(shí)確認(rèn)患者能夠發(fā)聲，以防止損傷喉返神經(jīng)的正常功能。雖然頸叢神經(jīng)阻滯簡(jiǎn)單易操作，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響相對(duì)于全身麻醉要小，但它依然存在缺點(diǎn)，據(jù)相關(guān)研究稱頸叢神經(jīng)阻滯并不能完全避免手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)[7]；頸叢神經(jīng)阻滯可出現(xiàn)迷走神經(jīng)被阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，繼而會(huì)導(dǎo)致心率增快、血壓升高等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。因此術(shù)中常需輔助靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物來(lái)提高患者耐受程度，目前常用咪唑安定復(fù)合舒芬太尼來(lái)輔助麻醉[8]。但是該兩種藥物的組合對(duì)呼吸抑制有協(xié)同作用[9]，而且依然不能完全抑制手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)。作為一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)藥，右旋美托咪定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抑制交感神經(jīng)活性等作用顯著，其與α2-腎上腺素能受體的親和力高于可樂(lè)定[10]，其對(duì)呼吸功能幾乎無(wú)抑制作用。鹽酸羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，是阿片受體混合激動(dòng)劑，可以同時(shí)激動(dòng)κ受體和μ受體，且具有易透過(guò)血腦屏障、起效迅速、消除半衰期較長(zhǎng)、不良反應(yīng)輕微、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的特點(diǎn)，目前在各種疼痛治療中得到廣泛應(yīng)用[11]。

患者機(jī)體出現(xiàn)的明顯應(yīng)激反應(yīng)，可以通過(guò)MAP 及HR的波動(dòng)情況體現(xiàn)應(yīng)激的強(qiáng)弱。結(jié)果表明：D組患者在T1時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯低于C組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明麻醉前提前泵注右旋美托咪定通過(guò)選擇性激動(dòng)腦干藍(lán)斑，該部位是α2-腎上腺素能受體最密集區(qū)域，負(fù)責(zé)調(diào)解覺(jué)醒與睡眠，又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，起到了調(diào)控傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的重要作用，可以有效減少麻醉和手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)興奮，降低血漿兒茶酚胺濃度和交感神經(jīng)張力[12，13]。據(jù)相關(guān)研究稱，無(wú)外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，但很容易被語(yǔ)言刺激喚醒，可進(jìn)行合作與交流，刺激消失后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)[14]，適用于該類手術(shù)。在T2、T3時(shí)點(diǎn)，C組患者的MAP、HR均明顯升高，與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明C組患者僅憑頸叢神經(jīng)阻滯加右美托咪定強(qiáng)化麻醉還是不能完全抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。與C組比較，D組患者的MAP低于C組、HR慢于C組，D組患者的麻醉滿意程度明顯高于C組（P<0.05），提示術(shù)前輔助應(yīng)用羥考酮可起到超前鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)干預(yù)外周和中樞敏感化來(lái)阻斷疼痛的傳遞和放大，達(dá)到減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的作用[15，16]。

綜上所述，羥考酮可以有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)不抑制呼吸，右美托咪定能夠有效降低交感神經(jīng)張力，既有良好的鎮(zhèn)靜效果，且無(wú)呼吸抑制并可降低不良反應(yīng)的發(fā)生，因此羥考酮復(fù)合右美托咪定用于輔助頸叢神經(jīng)阻滯麻醉在甲狀腺切除手術(shù)中的效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-06-05）