郭世光+尚福+臧奎+王敏+付鵬

[摘要] 目的 探究乳酸清除率對(duì)感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 選擇2014年1月～2016年1月我院收治的120例感染性休克患者作為研究對(duì)象，根據(jù)住院28 d后患者是否存活將上述患者分為存活組與死亡組，觀察不同6 h乳酸清除率對(duì)患者存活的差異，比較兩組APACHEⅡ評(píng)分、乳酸水平、乳酸清除率及預(yù)后影響因素。 結(jié)果 ①6 h乳酸清除率≥10%的患者的存活率（90.6%）顯著高于6 h乳酸清除率<10%的患者（10.7%）（P<0.05）；②存活組APACHEⅡ評(píng)分[（20.1±4.3）分]顯著低于死亡組[（24.8±3.8）分]（P<0.05）；存活組6 h乳酸水平[（4.0±0.6）mmol/L]與24 h乳酸水平[（2.7±0.3）mmol/L]均顯著低于死亡組[（5.4±1.4）mmol/L、（6.2±1.0）mmol/L]（P<0.05）；存活組6 h乳酸清除率[（23.8±2.5）%]與24 h乳酸清除率[（38.2±3.8）%]均顯著高于死亡組[（17.5±1.4）%、（11.6±1.1）%]（P<0.05）；③6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率是患者死亡的重要獨(dú)立性影響因素。 結(jié)論 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染性休克患者的乳酸水平具有重要意義，可將6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率作為預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 乳酸清除率；感染性休克；預(yù)后；乳酸水平；缺氧

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）23-0015-03

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of lactate clearance rate in the prognosis of patients with septic shock. Methods 120 cases of patients with septic shock were collected for study and divided into two groups according to survival or not after 28 days in our hospital from January 2014 to January 2016. The differences in survival among patients with different 6 hours of lactate clearance rate， APACHEⅡ score， level of lactate， lactate clearance rate and the factors influencing prognosis of the two groups were compared. Results ①The survival rate of patients with 6 hours of lactate clearance ≥10%（90.6%） were significantly higher than that of patients with 6 hours of lactate clearance <10% （10.7%）（P<0.05）. ②The APACHEⅡ score of survival group[（20.1±4.3） ] was significantly lower than that of the control group [（24.8±3.8）]（P<0.05）， the 6 hours of lactate levels [（4.0±0.6） mmol/L] and 24 hours of lactate levels [（2.7±0.3） mmol/L] of survival group were significantly lower than that of the control group [（5.4±1.4） mmol/L， （6.2±1.0） mmol/L] （P<0.05）. The 6 hours of lactate clearance rate [（23.8±2.5）%] and 24 hours of lactate clearance rate [（38.2±3.8）%] of survival group were significantly higher than that of the control group [（17.5±1.4%）， （11.6±1.1）%]（P<0.05）. ③The 6 hours of lactate clearance rate and 24 hours of lactate clearance rate were the independent influencing factors of death. Conclusion Dynamic monitoring of the level of lactate in patients with septic shock has important significance， 6 hours of lactate clearance rate and 24 hours of lactate clearance rate are important indicators of the prognosis of patients with septic shock.

[Key words] Lactate clearance rate； Septic shock； Prognosis； Lactate level； Hypoxia

感染性休克是發(fā)病率較高的危重急癥，該病病死率高達(dá)9.3%，超過(guò)乳腺癌、艾滋病。乳酸是機(jī)體細(xì)胞無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，能有效衡量組織灌注與氧代謝水平，而感染性休克患者極易發(fā)生組織灌注異常、氧供失衡等問(wèn)題。相關(guān)研究資料指出，感染性休克患者6 h乳酸清除率與患者病情發(fā)展有密切關(guān)系，全面提升乳酸清除率可顯著提升患者存活率，改善各器官功能[2]。為探討乳酸清除率對(duì)感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，本文收集2014年1月～2016年1月我院收治的120例感染性休克患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2014年1月～2016年1月我院收治的120例感染性休克患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①與感染性休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合[3]；②使用血管升壓藥保持血壓值或持續(xù)1 h平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg或收縮壓低于90 mmHg；③液體復(fù)蘇后仍出現(xiàn)持續(xù)低血壓癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腫瘤患者；②慢性肝腎功能不全患者；③應(yīng)用二甲雙胍治療的糖尿病患者；④堿血癥患者。根據(jù)住院28 d后患者是否存活將上述患者分為兩組，存活組68例，其中男38例，女30例，年齡41～75歲，平均（51.6±10.2）歲；死亡組52例，其中男23例，女29例，年齡38～77歲，平均（53.0±9.3）歲。兩組患者在性別、年齡等資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均接受急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）[4]。同時(shí)結(jié)合早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）的策略，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療以及24 h集束化治療。并選擇全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者治療前、治療6 h后、治療24 h后血乳酸指標(biāo)，計(jì)算乳酸清除率。24 h乳酸清除率=（初始水平-24 h水平）/初始水平×100%。6 h乳酸清除率=（初始水平-6 h水平）/初始水平×100%。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組APACHEⅡ評(píng)分，治療前乳酸水平，6 h乳酸水平、6 h乳酸清除率，24 h乳酸水平、24 h乳酸清除率；②不同6 h乳酸清除率對(duì)患者存活的差異；③預(yù)后影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；疾病預(yù)后的影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同6 h乳酸清除率對(duì)患者存活的差異分析

6 h乳酸清除率≥10%的患者的存活率（90.6%）顯著高于6 h乳酸清除率<10%的患者（10.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、乳酸水平及乳酸清除率比較

存活組APACHEⅡ評(píng)分[（20.1±4.3）分]顯著低于死亡組[（24.8±3.8）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組患者乳酸水平無(wú)顯著差異（P>0.05），存活組6 h乳酸水平[（4.0±0.6）mmol/L]與24 h乳酸水平[（2.7±0.3）mmol/L]均顯著低于死亡組[（5.4±1.4）mmol/L、（6.2±1.0）mmol/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組6 h乳酸清除率[（23.8±2.5）%]與24 h乳酸清除率[（38.2±3.8）%]均顯著高于死亡組[（17.5±1.4）%、（11.6±1.1）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 影響疾病預(yù)后因素的Logistic回歸分析

將是否死亡作為因變量，對(duì)6 h和24 h乳酸清除率及乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分等進(jìn)行多元回歸分析，6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率是患者死亡的重要獨(dú)立性影響因素。見(jiàn)表3。

3討論

感染性休克、嚴(yán)重感染均是較為高發(fā)的危重急癥，患者入院后6 h是進(jìn)行早期復(fù)蘇的最佳時(shí)機(jī)，在入院后6 h積極改善患者組織低灌注，促使氧供與氧耗之間平衡，有效提升氧氣攝取率，能有效降低機(jī)體器官損傷程度[5]。但感染性休克患者早期尿量、心率與血壓等指標(biāo)尚未發(fā)生顯著變化，若僅以血氧飽和度作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，很有可能導(dǎo)致患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)[6]。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，感染性休克患者屬于組織缺氧癥狀，如果早期能及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)組織缺氧信息，積極糾正機(jī)體氧代謝紊亂問(wèn)題，對(duì)改善疾病預(yù)后、預(yù)防臟器官衰竭、提高患者存活率有重要意義。

乳酸是反映機(jī)體缺氧的重要指標(biāo)。乳酸水平越高，提示患者缺氧越嚴(yán)重。其原因是感染性休克患者的灌注減少、組織缺氧，有機(jī)體正常的三羧酸循環(huán)受到影響，進(jìn)而提高了無(wú)氧酵解產(chǎn)能，在乳酸脫氫酶催化下，丙酮酸會(huì)生成大量乳酸，進(jìn)而有機(jī)體乳酸水平大幅度上升。相關(guān)研究指出[7]，乳酸水平與患者疾病程度、疾病預(yù)后均有顯著相關(guān)性，入院時(shí)患者乳酸水平較高者，其預(yù)后情況多不理想。有研究表明[8]，乳酸清除率是嚴(yán)重影響膿毒癥死亡的重要危險(xiǎn)性獨(dú)立因素。

眾所周知，影響乳酸變化及代謝的因素非常多，如骨骼肌鈉鉀酶活性、丙酮酸代謝、肝腎功能等，因此，將乳酸水平作為衡量感染休克患者預(yù)后的單純指標(biāo)，無(wú)法準(zhǔn)確地反映臨床治療方式對(duì)氧耗氧供的影響。與單次乳酸水平相比，乳酸清除率則能準(zhǔn)確地反映疾病變化情況。故而，全面提升乳酸清除率已成為臨床治療感染性休克患者的重要指標(biāo)。目前，關(guān)于早期乳酸清除率閾值尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)法，大部分學(xué)者指出，6 h乳酸清除率超過(guò)10%是比較科學(xué)的指標(biāo)[9-11]。也有研究證實(shí)，將乳酸清除率作為指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇治療的指標(biāo)（觀察組），其效果顯著高于以血氧飽和度為指標(biāo)的治療效果（死亡組），且治療3 h后，觀察組中心靜脈壓水平顯著優(yōu)于死亡組，6 h后患者呼吸頻率、心率等指標(biāo)的改善情況明顯優(yōu)于死亡組[12，13]。相關(guān)研究資料指出，6 h乳酸清除率>10%的患者死亡率為15%，而6 h乳酸清除率<10%的患者死亡率高達(dá)43%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。西方研究人員也得出了相似論證，6 h乳酸清除率<10%已成為患者死亡的重要危險(xiǎn)性因素[15]。本研究中，存活組APACHEⅡ評(píng)分[（20.1±4.3）分]顯著低于死亡組[（24.8±3.8）分]，存活組6 h乳酸水平[（4.0±0.6）mmol/L]與24 h乳酸水平[（2.7±0.3）mmol/L]均顯著低于死亡組[（5.4±1.4）mmol/L、（6.2±1.0）mmol/L]，存活組6 h乳酸清除率[（23.8±2.5）%]與24 h乳酸清除率[（38.2±3.8）%]均顯著高于死亡組，6 h乳酸清除率超過(guò)10%的患者（90.6%）顯著高于6 h乳酸清除率低于10%的患者（10.7%），提示乳酸清除率對(duì)感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較大，在臨床治療中，完成EGDT治療后，應(yīng)將乳酸清除率作為指導(dǎo)，進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，這對(duì)患者預(yù)后有重要意義。本研究中，6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率是患者死亡的重要獨(dú)立性影響因素，與上述學(xué)者研究結(jié)果相吻合，但鑒于本文樣本量少等原因，還需要進(jìn)行深入的大樣本調(diào)查研究。

綜上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染性休克患者的乳酸水平具有重要意義，可將6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率作為預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

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（收稿日期：2016-05-13）