沈顯群 龔自力
1)重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 重慶 401121 2)第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 400037
本研究通過(guò)觀察血清高遷移族蛋白B1(HMGB1)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)、S100B蛋白、同型半胱氨酸(Hcy)以及神經(jīng)肽Y(NPY)水平的變化情況,分析其對(duì)缺血性腦卒中患者的預(yù)后影響,為臨床治療提供幫助和指導(dǎo),現(xiàn)總結(jié)如下。
1.1 一般資料 選取我院2010-10—2013-04神經(jīng)內(nèi)科收治的新發(fā)缺血性腦卒中患者100例為觀察組,并選取同期入院體檢的健康志愿者100例為對(duì)照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議(1995年)制定的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選條件:臨床診斷新發(fā)缺血性腦梗死;頭顱CT 或MRI證實(shí);缺血發(fā)生至就診48h內(nèi);有局灶性或區(qū)域性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)癥狀性腦梗死患者;短暫性腦缺血發(fā)作;復(fù)發(fā)及并發(fā)后遺癥;合并惡性腫瘤、腦出血等患者;且無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病,無(wú)全身性感染以及自身免疫性疾病、免疫抑制的患者。對(duì)象均符合上述入選標(biāo)準(zhǔn),觀察組中男58例,女42例;年齡45~83歲,平均(65.2±10.7)歲;收縮壓90~170mmHg,平均(141.4±17.5)mmHg;合并糖尿病22例,高脂血癥33例。對(duì)照組男60例,女40例;年齡44~85歲,平均(63.9±11.3)歲;動(dòng)脈壓68~130mmHg,平均(101.3±15.2)mmHg。2 組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 標(biāo)本采集:觀察組患者至入院起,采集當(dāng)天、第3、7、14天的靜脈血。對(duì)照組在體檢后采血1次。所有收集的標(biāo)本均放入無(wú)菌抗凝管,經(jīng)過(guò)3 000r/min,20min離心處理,分離出血清,放入-70 ℃的冰箱保存待測(cè)。
1.2.2 標(biāo)本測(cè)定:采用上海森雄科技實(shí)業(yè)公司提供的儀器與試劑,進(jìn)行白細(xì)胞介素-18(IL-18)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)的測(cè)定。使用芬蘭丹尼WK-II型酶標(biāo)儀,并由瑞典CanAg公司提供的S100B-ELISA 試劑盒與血漿高遷移率族蛋白B1試劑盒,進(jìn)行S100B 蛋白與血清高遷移族蛋白B1 的測(cè)定。同型半胱氨酸(Hcy)測(cè)定采用熒光偏振免疫分析法,使用美國(guó)雅培公司的Hcy試劑盒,神經(jīng)肽Y(NPY)的測(cè)定采用放射免疫分析法,試劑盒由北京科美東雅生物技術(shù)有限公司提供[1]。所有操作均按嚴(yán)格的操作及試劑盒使用說(shuō)明進(jìn)行。
1.2.3 觀察指標(biāo):對(duì)入選患者的血糖、血壓、血清高遷移族蛋白B1(HMGB1)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)、S100B 蛋白、同型半胱氨酸(Hcy)以及神 經(jīng)肽Y(NPY)等水平進(jìn)行測(cè)定。評(píng)價(jià)觀察組患者入院后的神經(jīng)功能缺損(SSS)情況,根據(jù)NIHSS評(píng)分系統(tǒng)和改良Rankin量表(mRS)衡量患者神經(jīng)功能。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)后分為死亡:發(fā)病后1a內(nèi)任何原因所致的死亡;殘障:日常生活上需要依賴他人,生活自理能力出現(xiàn)困難,mRS評(píng)分>2;復(fù)發(fā):在上一次缺血性腦卒中后,出現(xiàn)新的急性神經(jīng)血管系統(tǒng)疾病,主要指腦梗死,且癥狀持續(xù)超過(guò)24h。將mRS 0~2分患者定義為預(yù)后良好組,mRS 3~6分患者定義為預(yù)后不良組[2]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入、核實(shí)和處理。計(jì)量資料用±s表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn),對(duì)于存在差異的采用Cox單因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 觀察組患者的預(yù)后情況 通過(guò)隨訪,觀察組患者分為預(yù)后良好組(n=61)和預(yù)后不良組(n=39),2組平均NIHSS評(píng)分、高血壓史以及糖尿病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組12例死亡,病死率12%。見(jiàn)表1。
表1 觀察組患者預(yù)后情況
2.2 2 組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 2 組膽固醇、血糖、CRP、NPY、IL-18、IL-23、S100B、HMGB1以及Hcy等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比情況 (±s)
表2 2組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比情況 (±s)
組別 n 膽固醇 血糖 CRP NPY IL-18 IL-23 S100B HMGB1 Hc y觀察組 100 2.83±0.52 5.7±2.3 0.11±0.05 6.6±2.1 0.4±0.2 2.24±0.87 0.5±0.04 8.4±2.5 16.3±2.6對(duì)照組 100 1.07±0.45 4.1±1.5 0.04±0.01 1.7±1.2 0.1±0.01 1.01±0.03 0.01±0.01 2.1±0.8 6.5±1.4
2.3 檢查指標(biāo)對(duì)觀察組患者預(yù)后的影響 NPY、S100B 蛋白、IL-18、IL-23隨著病情進(jìn)展呈逐漸增加的趨勢(shì),與對(duì)照組相比,NPY 為對(duì)照組的2.2倍,IL-18、IL-23、S100B蛋白與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HMGB1以及Hcy的水平變化同樣也反映缺血性腦卒中患者的預(yù)后情況,血漿高遷移率族蛋白B1濃度是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。單因素Cox回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。
表3 觀察組患者預(yù)后及死亡的單因素Cox回歸分析
缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的一種腦血管疾病,患者病死率及致殘率較高,資料顯示,患者發(fā)病1a內(nèi)的病死率達(dá)20%,且超過(guò)15%的幸存者遺留終身殘疾。如何對(duì)缺血性腦卒中患者的病情嚴(yán)重程度預(yù)估和預(yù)后早期評(píng)價(jià)是提高患者生存質(zhì)量以及合理配置醫(yī)療資源的關(guān)鍵。通過(guò)快速識(shí)別高危患者,不僅可以針對(duì)性地采取預(yù)防措施,還可以充分改善患者康復(fù)情況,有助于提高患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。然而,目前臨床上的功能缺損癥狀很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況。因此,臨床上急需能夠迅速預(yù)測(cè)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)程的指標(biāo)。筆者通過(guò)觀察NPY、S100B蛋白、IL-18、IL-23、HMGB1以及Hcy水平的變化,分析缺血性腦卒中患者的預(yù)后影響因素。
血清高遷移族蛋白B1(HMGB1)是一種能夠促進(jìn)炎性細(xì)胞活化的單鏈多肽,可刺激促炎因子的產(chǎn)生和分泌[4]。當(dāng)缺血的細(xì)胞壞死時(shí),HMGB1 就由細(xì)胞核內(nèi)釋放至胞外,發(fā)揮其致炎作用,且HMGB1受到促炎因子的作用,又會(huì)大量分泌,形成一種正反饋環(huán),刺激中性粒細(xì)胞。通過(guò)巨噬細(xì)胞表面抗原的相互作用,導(dǎo)致細(xì)胞因子的生成與釋放,促進(jìn)了炎性細(xì)胞因子的分泌,活化了HMGB1[5]。HMGB1 濃度的增加促進(jìn)了血管內(nèi)皮炎癥因子的表達(dá),增加內(nèi)皮與炎癥細(xì)胞的附著作用,加劇了炎癥環(huán)境,易化了內(nèi)源性免疫細(xì)胞,使得疾病的預(yù)后向不利的方面發(fā)展。
IL-18與IL-23在多種疾病中發(fā)揮著功能,缺血性腦卒中主要是由于炎癥介導(dǎo)下產(chǎn)生局部缺血壞死。而IL-18 是致炎的決定因子,缺氧缺血的環(huán)境誘導(dǎo)IL-18的釋放,促進(jìn)了干擾素產(chǎn)生,而干擾素又激活免疫因子,讓巨噬細(xì)胞反應(yīng),提高了細(xì)胞毒性T 細(xì)胞的分化[6],加劇了炎癥反應(yīng)。IL-18與IL-23關(guān)系非常密切,都具有許多共同特性,在誘導(dǎo)細(xì)胞死亡方面,兩者均可作為炎性反應(yīng)增效劑,IL-23與IL-18相互作用,促進(jìn)了炎性效應(yīng)。進(jìn)一步誘導(dǎo)腫瘤壞死因子的產(chǎn)生,使得促炎基因和誘導(dǎo)性酶的產(chǎn)生,使炎性損傷加重[7]。現(xiàn)已證實(shí),記憶T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞以及DCs細(xì)胞中IL-18與IL-23均有表達(dá),又使炎癥因子和趨化因子激活了IL-18與IL-23,促進(jìn)TNF和IL炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,在缺血性腦卒中IL-18與IL-23作用下使得病情加重。
S100B蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白,主要存在膠質(zhì)細(xì)胞中,一旦神經(jīng)功能受到損傷,S100B 蛋白能夠通過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液,而神經(jīng)未受損的患者則不易被測(cè)出。相關(guān)資料顯示,S100B蛋白血清水平的測(cè)定可以反映腦損傷的程度,S100B能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和修復(fù),但濃度超過(guò)正常值時(shí)就會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡[8]。其與細(xì)胞中的一氧化氮合酶反應(yīng),導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的加速死亡,表明S100B 的表達(dá)與患者預(yù)后進(jìn)展密切相關(guān)。
同型半胱氨酸(Hcy)是氨基酸半胱氨酸的一種,Hcy本身并不參與蛋白的合成,主要是通過(guò)各種轉(zhuǎn)甲基作用,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)唯一的甲基提供者[9]。Hcy是缺血性腦卒中的高危風(fēng)險(xiǎn),已有研究證明,血清中Hcy含量的升高與患者的預(yù)后有密切聯(lián)系,這與Hcy內(nèi)含有自由基有關(guān)[10]。Hcy脂質(zhì)的過(guò)氧化可以使生物膜遭到破壞,促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)變。Hcy還能夠抑制抗氧化酶的表達(dá),使機(jī)體更利于誘發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生。Hcy的超氧化物和過(guò)氧化物具有促血栓形成作用,易于動(dòng)脈粥樣硬化的形成。Hcy及其衍生物可影響凝血因子V 的活性,通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,使得血小板功能活化失衡,加速血小板的聚集,抑制纖溶功能,進(jìn)一步加重病情。
神經(jīng)肽Y(NPY)是機(jī)體產(chǎn)生的一種多肽,與去甲腎上腺素共同釋放,具有收縮血管的作用,主要參與細(xì)胞的識(shí)別、分化以及信息傳遞等過(guò)程,還可以引起腦血管的收縮。因此,對(duì)于缺血性腦卒中的患者NPY 的水平同樣反映了患者疾病進(jìn)展程度[11]。NPY 還具有感知、傳遞功能,作用于神經(jīng)遞質(zhì)、激素、病毒和干擾素的受體,對(duì)神經(jīng)組織的再生、修復(fù)、分化有相當(dāng)重要的作用。
綜上所述,血清高遷移族蛋白B1、白細(xì)胞介素-18、白細(xì)胞介素-23、S100B蛋白、同型半胱氨酸以及神經(jīng)肽Y 水平與缺血性腦卒中患者的預(yù)后有密切聯(lián)系,這些指標(biāo)的惡化表明病情程度越嚴(yán)重,患者預(yù)后越差,因此,臨床通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)的檢測(cè),可較好預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者的預(yù)后情況。
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