陳躍峰

河北滄州市中心醫(yī)院CT 診斷科 滄州 061001

缺血性腦卒中是多種病因引起的顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞，造成腦供血不足導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域的腦組織壞死。CT 血管 造 影（computed tomographic angiography，CTA）可了解血管的形態(tài)學(xué)變化，能及時(shí)準(zhǔn)確檢查血管狹窄、閉塞、畸形等。CT 灌注（computed tomographic perfusion，CTP）是新近發(fā)展起來(lái)的CT 應(yīng)用新技術(shù)，能了解腦組織的缺血程度，量化分析單位腦組織的血流動(dòng)力學(xué)變化。本研究探討CT血管造影聯(lián)合CT 灌注應(yīng)用于缺血性腦卒中的價(jià)值，了解梗死腦組織的位置、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等，為指導(dǎo)臨床及時(shí)早期干預(yù)治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-03—2014-03我院符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者42例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且就診期間均行CTA 以及CTP 檢查。男28例，女14例，年齡42～78（63．25±7．24）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦卒中史，遺留神經(jīng)功能缺失；碘造影劑過(guò)敏患者；有出血疾病或出凝血功能異常患者；嚴(yán)重心、肺、腎、肝等重要臟器功能障礙者；嚴(yán)重甲亢或甲減患者。

1．2 檢查方法 囑患者去除掃描范圍內(nèi)的金屬物品等，采用東芝320排CT 行頭顱CT 常規(guī)平掃，排除顱內(nèi)出血以及顱內(nèi)占位性病變等。行碘過(guò)敏試驗(yàn)，全腦范圍進(jìn)行灌注掃描，采用雙腔高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈留置針注入造影劑歐乃派克40mL，注射速率4mL／s，再用20mL 生理鹽水同速度注入沖洗，注入約5s后行灌注掃描，掃描參數(shù)：球管電壓120kV，管電流270mAs，矩陣512×512，層厚0．5mm，間隔2～5s，連續(xù)掃描時(shí)間50s，獲得原始圖像23組全腦灌注圖像。CTP掃描結(jié)束約5min后，經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑歐乃派克40 mL，注射速率4 mL／s，再用20 mL 生理鹽水沖管，采用自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)，當(dāng)造影劑在血管內(nèi)達(dá)峰值濃度時(shí)開(kāi)始掃描，掃描范圍為主動(dòng)脈弓至顱頂水平。

1．3 圖像數(shù)據(jù)處理及分析 將原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紺T 圖像后處理工作站，獲得上矢狀竇時(shí)間-密度曲線，避開(kāi)血管及腦溝選擇感興趣區(qū)的病變腦組織，以中線為鏡面，對(duì)稱性測(cè)量感興趣區(qū)以及鏡像相應(yīng)區(qū)的腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）以及到達(dá)峰值時(shí)間（TTP）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)圖。采用容積再現(xiàn)（VRT）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MRP）、曲面重建（CPR）等方法顯示血管，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈以及基地動(dòng)脈，手動(dòng)測(cè)量動(dòng)脈狹窄率，＜25%為無(wú)狹窄或輕度狹窄，26%～50%為中度狹窄，51%～75%為中度狹窄，＞76%為閉塞。所有圖像均由放射科兩位高級(jí)職稱雙盲法分析，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19．0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 CT 灌注圖感興趣區(qū)與鏡像區(qū)各參數(shù)比較 42例患者行CT 灌注后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的異常灌注區(qū)36例。以中線為鏡面，比較感興趣區(qū)與鏡像區(qū)的各血流動(dòng)力學(xué)差數(shù)發(fā)現(xiàn)，感興趣區(qū)病變腦組織的腦血容量及腦血流量較鏡像區(qū)顯著降低（P＜0．05），平均通過(guò)時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P＜0．05），感興趣區(qū)與鏡像區(qū)的達(dá)峰時(shí)間無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 CT 灌注圖感興趣區(qū)與鏡像區(qū)各參數(shù)比較 （±s）

表1 CT 灌注圖感興趣區(qū)與鏡像區(qū)各參數(shù)比較 （±s）

組別 CBF［mL／（100g·min）］CBV（mL／100g） MTT（s） TPP（s）感興趣區(qū)39．65±15．24 4．28±0．55 5．24±0．68 25．17±3．23鏡像區(qū) 56．25±15．62 5．36±0．85 4．02±0．69 24．86±3．21 t 值4．93 6．91 8．16 0．44 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 0．66

2．2 CT 血管造影對(duì)缺血性腦卒中的檢查情況 42例患者行CT 血管造影，發(fā)現(xiàn)32例有頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，其中單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄11例，單側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄10例，單側(cè)大腦前動(dòng)脈狹窄5，單側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄3，單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄2例，基地動(dòng)脈狹窄1例，頸內(nèi)動(dòng)脈合并大腦中動(dòng)脈狹窄6例，頸內(nèi)動(dòng)脈合并大腦前動(dòng)脈狹窄3例，大腦后動(dòng)脈合并大腦前動(dòng)脈1例。10例未發(fā)現(xiàn)血管狹窄。

2．3 CT 血管造影聯(lián)合CT 灌注對(duì)缺血性腦卒中的診斷情況 42例患者血管造影發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管32 例，CT 灌注發(fā)現(xiàn)異常灌注區(qū)36例。CTP灌注異常且CTA 發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管狹窄均 異常30例（71．43%），CTP 灌注異常但CTA 未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管異常6例（14．29%），CTP灌注正常但CTA 發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管異常2例（4．76%），CTP灌注正常CTA 未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管異常4例（9．52%）。2組檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

缺血性腦卒中是多種病因引起的顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞，造成腦供血不足導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域的腦組織壞死，是全球最主要的致死性疾病之一，嚴(yán)重威脅人類的健康，缺血性腦卒中患者除具有較高的致死率外，幸存患者尚遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-2］。缺血性腦卒中發(fā)病后，在梗死區(qū)與正常腦組織間存在有半暗區(qū)，該區(qū)域處于缺血邊緣區(qū)，神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，如及時(shí)恢復(fù)缺血邊緣區(qū)的血供，則神經(jīng)功能可恢復(fù)，因此如何積極早期為缺血性腦卒中提供客觀而準(zhǔn)確的評(píng)估，為積極早期促進(jìn)缺血邊緣區(qū)的血流再灌注，挽救尚未死亡的神經(jīng)細(xì)胞尤為重要。

CT 血管造影（CTA）是將造影劑通過(guò)周圍靜脈高速注入，在受檢靶血管內(nèi)造影劑高峰期行螺旋CT 檢查，通過(guò)三維數(shù)據(jù)采集，計(jì)算獲得多種血管影像，繼而從不同角度、方位顯示腦內(nèi)血管，評(píng)估腦內(nèi)血管是否有狹窄及狹窄的部位、側(cè)支循環(huán)情況等［3-5］。CT 灌注（CTP）是新近發(fā)展起來(lái)的CT應(yīng)用新技術(shù)，是一種能獲得活體組織微循環(huán)血流的檢查，對(duì)選定層面性連續(xù)掃描，獲得該層面的時(shí)間-密度曲線，通過(guò)該曲線可獲得腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）以及到達(dá)峰值時(shí)間（TTP）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以此判別缺血腦組織的灌注狀態(tài)進(jìn)而區(qū)別梗死后的不同區(qū)域［6-8］。

本研究通過(guò)對(duì)缺血性腦卒中患者行CT 血管造影聯(lián)合CT 灌注，發(fā)現(xiàn)感興趣區(qū)病變腦組織的腦血容量及腦血流量較鏡像區(qū)顯著降低，平均通過(guò)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，但感興趣區(qū)與鏡像區(qū)的達(dá)峰時(shí)間無(wú)顯著性差異。表明缺血性腦卒中發(fā)生后相應(yīng)責(zé)任血管狹窄或閉塞，造成梗死區(qū)的血流中斷或不足，進(jìn)而表現(xiàn)為腦血流及腦血容量顯著降低，平均通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，從梗死中心區(qū)經(jīng)缺血半暗帶至正常腦組織，發(fā)現(xiàn)腦血容量及腦血流量逐漸升高，達(dá)到峰值時(shí)間逐漸縮短，呈階梯樣改變。進(jìn)一步比較兩種檢查方法，CTP 的陽(yáng)性率發(fā)現(xiàn)明顯高于CTA。綜上可知，缺血性腦卒中行CT血管造影聯(lián)合CT 灌注能準(zhǔn)確反映腦組織血流動(dòng)力學(xué)變化，有效判定頸部及顱內(nèi)責(zé)任血管是否存在狹窄，為臨床診斷提供依據(jù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組．中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］．中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153．

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